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消化系统（70～80分） 建议转发收藏避免丢失 第一章 胃、十二指肠疾病（18～20分） 第1节 胃食管反流病 诊断 | 胃食管反流病=胸骨后反酸、烧心、烧灼感+抗酸治疗有效 | 检查 | ①胃食管反流病，明确诊断（最有价值、最有意义及最可靠的检查）：胃镜 ②确诊有无酸反流：24小时食管pH检测 | 治疗 | ①首选药物（抑酸效果最好的药物）：奥美拉唑 ②促胃肠道动力，加速胃排空：多潘立酮（吗丁啉）、莫沙比利 | 并发症 | ①最常见的并发症：上消化道出血 ②Barrett食管：食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖；定期随访是目前预防Barrett食管癌的唯一方法 | 病因 | 最主要的发病机制包括抗反流屏障结构和功能异常（一过性下食管括约肌松弛），食管酸廓清功能减低，以及食管黏膜屏障功能受损 |
消化系统总结-1：消化系统所有检查（8～10分） 所有上消化道疾病（胃食管反流病、食管癌、急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌） | 最有意义检查：胃镜+活检 | 所有下消化道疾病（直肠癌、结肠癌、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核） | 最有意义检查：纤维结肠镜+活检 | 肝、胆、胰腺、脾、肾疾病 | ①首选检查：B超 ②最有意义检查：增强CT | 胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻 | 最有意义检查：立位X线腹平片 | 脾破裂 | ①首选检查：B超 ②最有意义检查：腹腔穿刺有不凝血 | 直肠癌、盆腔脓肿 | 首选检查：直肠指检 | 直肠癌 | ①筛查：便潜血试验 ②首选检查：直肠指检 ③确诊检查：纤维结肠镜+活检 |
昭昭老师提示，类似于这种各个系统首选的检查，考生需要在复习中及时总结，考前集中复习，效果非常好，像泌尿系统的前列腺癌，也是我们的考试重点，前列腺癌：筛查-PSA（前列腺特异性抗原）；首选检查-直肠指诊；确诊-B超引导下穿刺+活检，有些考生分不清楚，经常会错误的张冠李戴。 消化系统总结-2：消化系统所有检查（2～3分） Curling溃疡 | 烧伤导致的溃疡 | Cushing溃疡 | 中枢神经系统病变导致的溃疡 | Murphy征 | 阳性提示急性胆囊炎 | Charcot三联征 | 腹痛、寒战高热、黄疸--阳性提示肝外单管结石/胆管炎 | Reynolds五联征 | 腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢症状--阳性提示急性化脓性梗阻性胆管炎 | Cullen征 | 肚脐周围的青紫--阳性提示急性胰腺炎 | Grey-Turner征 | 两侧协腹部的青紫--阳性提示急性胰腺炎 | Courvoisier征 | 库瓦济埃征--阳性提示胰头癌（裤子卡） | Rovsing征 | 结肠充气试验（Rovsing征）--阳性提示阑尾炎 | Psosa | 腰大肌试验（Psosa征）--阳性提示阑尾位于盲肠后位 | Obturator征 | 闭孔内肌试验（Obturator征）--阳性提示阑尾在盆腔 | Littre疝 | 小肠憩室的疝 | Richer疝 | 肠管壁疝--系膜对侧的肠管部分疝出不伴有完全性肠梗阻 | Mcvay修补术 | 股疝--在精索后方将腹外斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带 | Fergson修补术 | 前壁修补--在精索前方，将腹内斜肌下缘和联合腱缝在腹股沟韧带 | Bassini修补术 | 后壁修补--提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝在腹股沟韧带 |
第2节 食管癌 诊断 | 食管癌=中老年人+进行性吞咽困难（或哽咽感、胸骨后针刺痛）+消瘦、贫血 | 检查 | ①最有意义的检查方法是：胃镜+活检 ②筛查：食管拉网试验 ③首选检查：X线钡餐检查 | 治疗 | ①手术是治疗食管癌的首选方法 ②单纯放射治疗：多用于颈段、胸上段的食管癌 ③患者晚期，不适合手术，吞咽困难，改善生活质量首选：胃造瘘术 | 病理 | ①最常见部位：胸中段 ②最常见的病理组织类型：鳞癌 ③常见病理类型：髓质型、缩窄型、蕈伞型、溃疡型、未分化型（一厚一窄以突出，一凹陷） | 鉴别 | ①食管静脉曲张：X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样或菊花样充盈缺损 ②贲门失弛缓症：X线钡餐造影为鸟嘴状或漏斗状 （对比记忆：我们学过很多的胃肠道的X线表现，经常考试的考到-昭昭老师提示，在平时学习中要注意积累，现总结如下） |
总结-1（消化系统）：消化系统胃肠道的X线钡餐检查表现，这个也帮助我们来确诊该疾病 肠结核 | 跳跃征（结婚要跳） | 胰头癌 | 反“3”征（三姨太） | 克罗恩病 | 线样征（克罗恩是线） | 肠套叠 | 杯口征、弹簧征（杯套） | 溃疡性结肠炎 | 铅管征（亏欠） | 乙状结肠扭转 | 鸟嘴征（乙鸟） |
第3节 胃、十二指肠的解剖 十二指肠悬韧带（Treitz韧带） | 空肠起始部的标志，也是区分上、下消化道的标志 | 胃体 | ①主细胞：胃蛋白酶原 ②壁细胞：盐酸和内因子 | 胃窦 | G细胞：胃泌素（作用是促进壁细胞分泌盐酸） |
第4节 急性胃炎 诊断 | 急性胃炎（应激性溃疡、急性为粘膜病变）=NSAIDs、饮酒+呕血、黑粪 | 检查 | 最有意义检查、明确诊断检查：胃镜+活检 | 治疗 | 首选药物：奥美拉唑 | 病因 | 最常见的病因是非甾体类抗炎药物（NSAIDs） | 特性 | ①烧伤所致者称为Curling溃疡 ②中枢神经系统病变可引起Cushing溃疡 |
第5节 慢性胃炎 一、慢性非萎缩性胃炎 诊断 | 慢性非萎缩性胃炎=胃镜显示粘膜呈红黄相间，或黏膜皱襞肿胀增粗 | 检查 | 确诊检查：胃镜+活检 |
二、慢性萎缩性胃炎 诊断 | ①A型胃炎=壁细胞抗体（+）＋胃体发病＋盐酸减少+巨幼红细胞贫血 ②B型胃炎=幽门螺旋杆菌（+）＋胃窦发病＋盐酸正常或略减少+不贫血 （昭昭老师提示，两种胃炎，医师考试侧重于考A型胃炎，做题技巧：看见MCV＞100fl就是巨幼红细胞贫血，就是A型胃炎） | 检查 | ①最有价值的诊断方法、最可靠的诊断方法：胃镜+活检 ②Hp的检查（5种方法）：侵入性方法（活组织Hp培养（金标准、仅用于科研）、尿素酶快速试验、黏膜组织染色）、非侵入性方法（尿素呼气试验-最常用方法）、Hp抗体测定（只能说明以前感染过，不能说明处于感染期） 总之，不管是侵入性方法还是非侵入性方法，只要阳性，需要根除Hp治疗 | 治疗 | ①A型胃炎：首选糖皮质激素 ②B型胃炎：根除幽门螺杆菌，PPI或者胶体铋＋两种抗生素（三联疗法）。其中以PPI＋克拉霉素＋阿莫西林（甲硝唑）效果最好，一般疗程是1～2周（昭昭老师提示：这里的方法也可以是四联疗法，即奥美拉唑＋枸橼酸铋钾＋两种抗生素，但是无论如何，必须都要含有至少2种抗生素（杀菌要靠抗生素啊））③局灶性中、重度不典型增生（高级上皮内瘤变），无淋巴结转移，可选胃镜下行黏膜剥离术 ④灶性重度不典型增生+局部淋巴结肿大时，应考虑手术治疗 | 并发症 | 属于癌前病变，进一步发展变为：胃癌（胃癌三部曲：急性胃炎-慢性萎缩性胃炎-胃癌，类似于肝硬化三部曲：乙型肝炎-肝硬化-肝癌） | 病理 | ①慢性炎症细胞浸润以淋巴细胞、浆细胞为主，炎症活动期以中性粒细胞浸润为主 ②胃腺体化生：肠上皮化生、假幽门腺化生 ③异型增生又称不典型增生，分为轻、中、重三度，重度者有时与高分化腺癌不易区别，需要密切观察 |
第6节 功能性消化不良—近5年无相关考题 诊断 | 功能性消化不良=上腹部疼痛、上腹部烧灼感、餐后饱胀＋所有检查（-） | 治疗 | 对症治疗，按照综合治疗和个体化治疗的原则 |
第7节 消化性溃疡病 一、病因、诊断、检查、治疗及并发症 病因 | ①最重要发病原因：Hp感染 ②最主要的致病力、具有侵袭性：盐酸 | 诊断 | ①胃溃疡=进食痛（进食－疼痛－缓解）＋胃窦胃小弯和胃角 ②十二指肠溃疡=饥饿痛（疼痛－进食－缓解）＋球部（昭昭老师提示：一般来所，十二指肠溃疡最常见，其发病年龄较胃溃疡小，胃溃疡会癌变，十二指肠溃疡绝对不癌变） | 检查 | 最有价值的检查是：胃镜+活检；Hp检查：参照慢性萎缩性胃炎章节 | 治疗 | ①首选的药物：奥美拉唑 ②药物治疗无效，选择手术治疗：胃溃疡（GU）多选择胃十二指肠吻合术（毕Ⅰ式），十二指肠溃疡(DU)首选胃空肠吻合术（毕Ⅱ式）（切掉胃2/3～3/4）。③迷走神经切断术：欧美首选，a.迷走神经干切断术（已经弃用）b.选择性迷走神经切断术＋幽门成形术：保留迷走神经的腹腔支和肝胆支，对腹腔内脏器功能影响较小，但因切断了支配幽门的“鸦爪支”，故可导致胃潴留，需加做幽门成形术c.高选择性迷走神经切断术：保留迷走神经的肝胆支、腹腔支，特别是“鸦爪支” | 并发症 | ①出血：a.出血是消化性溃疡最常见的并发症（上消化道大出血最常见并发症是出血）b.出血的部位是胃窦小弯侧及十二指肠球部 c.出血5～10ml--便潜血（＋）；50～100ml--黑粪；250～300ml--呕血；600ml--神志不清；800～100ml--休克 d.治疗：首选奥美拉唑→无效，胃镜下止血→开放性手术止血（经积极非手术治疗无效者；短期内出现休克症状者；高龄患者伴有动脉硬化；地处偏远，无血库或血源者；经过非手术治疗出血停止，但短期内可能再次出血者） ②穿孔：a.诊断 消化性溃疡穿孔=溃疡病史＋突发剧烈腹痛＋肝浊音界消失 b.最有价值检查：立位X线检查腹平片（金标准）c.特殊体征：腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）、肝浊音界消失（银标准）、肠鸣音减弱（注意老师经常在这里做文章，将消失说成扩大，将减弱说成活跃）d.治疗：急性溃疡穿孔以穿孔修补术为主要手术方式（6～8h以内）；根治性手术可选择胃大部切除术 ③梗阻：a.诊断 瘢痕性幽门梗阻=溃疡病史＋反复呕吐大量宿食不含胆汁＋振水音（注意不是移动性浊音，出题老师经常将这里改为移动性浊音，移动性浊音见于大量腹水） b.最有价值检查：胃镜；电解质紊乱-低钾低氯碱中毒；X线钡餐24h仍有钡剂残留 c.治疗：手术绝对适应症，术前用高渗盐水洗胃，减轻胃壁水肿 |
二、毕Ⅱ式手术几种常见的并发症 1.术后早期并发症 术后出血 | ①腹腔内出血多为胃周围结扎血管或网膜血管结扎线脱落 ②消化道内镜可明确肠道内出血部位 | 术后胃瘫 | 多发生在术后2天左右，表现为恶心、呕吐，呕吐物为绿色 | 胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 | 应立即禁食水，胃肠减压，并严密观察，出现腹膜炎要手术探查 | 十二指肠残端破裂 | 患者上腹部疼痛、发热 | 术后梗阻 | ①急性输入段梗阻：少量食物，不含胆汁 ②慢性输入段梗阻：大量胆汁，不含食物 ③输出段梗阻：含有胆汁的食物 |
2.术后晚期并发症 ①倾倒综合征 早期倾倒综合征 | ①多发生在餐后30min左右 ②大肠液渗出导致机体血容量不足，表现为头晕、面色苍白、心悸、乏力等 | 晚期倾倒综合征 | 胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖，多发生在餐后2～4h |
②营养性并发症 贫血 | HCl减少-缺铁性贫血，内因子减少-巨幼细胞贫血，以缺铁性贫血为主 | 骨病 | 包括隐性骨质软化、骨质疏松和混合型三种 | 腹泻脂肪泻 | 脂肪消化吸收障碍所致 |
③残胃癌：最短发生在术后第5年，最常见的是术后第20年。（记住：儿科-小儿风湿热青霉素注射预防感染也是最少注射5年，最好到25岁） 三、几种特殊溃疡 复合溃疡 | 指胃和十二指肠均有活动性溃疡，多见于男性，幽门梗阻发生率较高 | 幽门管溃疡 | 餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易出现幽门梗阻 | 球后溃疡 | ①指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡，多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，溃疡多在后内侧壁，可穿透入胰腺 ②疼痛可向右上腹及背部放射，易出血，严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸或引发急性胰腺炎 | 巨大溃疡 | 指直径＞2cm的溃疡，巨大十二指肠球部溃疡常位于后壁，易发展为穿透性，周围有大的炎性团块，疼痛剧烈而顽固，多放射至背部 |
第八节 胃癌 诊断 | 胃癌=中老年人＋上腹不规律腹痛＋剑突下肿物＋消瘦贫血貌 | 检查 | ①最有意义的检查：胃镜＋活检 ②胃液细胞学分析、消化道钡餐检查、胃镜检查是提高胃癌诊断率的三大法宝 | 治疗 | ①首选治疗：胃癌根治术（切除范围距离肿瘤边缘5cm，食管下端即距离贲门、幽门3～4cm ②早期胃癌特别是黏膜内癌：内镜下黏膜切除术 ③姑息性手术：由于胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症而作的手术 | 病理 | ①分型：a.早期胃癌：仅限于黏膜层和黏膜下层，与黏膜大小和有无淋巴结转移无关，与侵入的深度有关（只看深度，不看广度，这点与宫颈癌不一样）b.＜10mm为小胃癌（小时（小10）） c.＜5mm为微小胃癌(威武（微5）) d.一点癌：胃镜黏膜活检可以查见癌，切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织 ②Borrmann分型：Ⅰ型结节型，Ⅱ型溃疡局限型，Ⅲ型溃疡浸润型，Ⅳ型弥漫浸润型（1结2局3浸4弥） ③胃癌好发于胃窦部小弯侧（到此为止，我们发现几乎所有胃病的发病部位都在胃窦小弯侧，因为其与Hp有关，而Hp就在胃窦处） ④主要转移途径是淋巴转移，胃窦小弯侧胃癌首先转移幽门上淋巴结；最终转移部位是左锁骨上淋巴结（转移右侧锁骨上淋巴结的是肺癌；转移到腋窝淋巴结的是乳腺癌；转移到腹股沟淋巴结是直肠癌；无缘无故出现淋巴结肿大是淋巴瘤） ⑤腹膜种植转移多见于卵巢，卵巢转移性肿瘤称为库肯博瘤（Krukenberg瘤），主要是印戒细胞，称为印戒细胞癌 | 病因 | Hp感染与胃癌发生相关 |
第二章 肝脏疾病（５～８分） 第1节 肝硬化 病因 | ①我国肝硬化最常见病因：肝炎 ②西方国家肝硬化最常见病因：酒精 | 病理 | 假小叶取代肝小叶（看见假小叶就是肝硬化） | 诊断 | 肝硬化=低热、乏力+黄疸+假小叶形成 | 表现 | ①肝功能减退：肝病面容、出血、黄疸、肝掌和蜘蛛痣（出现在上腔静脉的回流区域；体内雌激素升高）、继发性醛固酮增多（水钠潴留） ②门静脉高压：脾大、脾功能亢进；侧支循环建立（食管胃底静脉曲张是肝硬化的特征性表现，此外还有，腹壁静脉曲张、痔静脉曲张、腹膜后静脉曲张）、腹水（肝硬化最突出的临床表现；形成原因：a.门静脉高压 b.有效循环血量不足 c.低蛋白血症 d.继发性醛固酮及抗利尿激素增多e.肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力；这5个换掉其中一个就问你哪一个不是） （昭昭老师提醒，出题老师就是将两者混合起来，然后问我们哪个不是，例如：蜘蛛痣不是门脉高压的表现，你反应过来了吗） | 检查 | ①谷丙转氨酶（ALT）增高；肝细胞严重坏死时，谷草转氨酶（AST）活力＞ALT ②肝纤维组织增生：血清Ⅲ型前胶原肽、透明质酸、IV型胶原、层粘连蛋白浓度明显增高 ③腹水检查：自发性腹膜炎腹水，接近于渗出液，中性粒细胞为主（见下附表） ④最有价值检查：肝穿刺活检（假小叶形成） | 治疗 | ①腹水治疗：利尿剂原则上首选螺内酯（原发性醛固酮增多症也是首选螺内酯） ②抽腹水＋清蛋白，每周3次，每次4000～6000ml ③根治手术：肝移植 | 并发症 | ①上消化道出血：最常见的并发症 ②肝性脑病：最严重的并发症，也是最常见的死亡原因 ③自发性腹膜炎：肝硬化患者体温升高（38～39℃）+腹膜刺激征 ④肝肺综合征：肝硬化病史+呼吸系统症状（低氧血症，呼吸困难）⑤肝肾综合征：肝硬化+少尿或无尿，肌酐升高 ⑥原发性肝癌：肝增大+AFP阳性 ⑦电解质和酸碱平衡紊乱：低钾低氯性碱中毒（这些并发症每年至少考2分！！！） 昭昭老师提醒，这种并发症，至少每年考到2个，同样还可以考到的有：呼吸系统中COPD的3大并发症、循环系统中心肌梗死的7大并发症；内分泌系统中甲状腺术后的5大并发症；泌尿系统中肾病综合征的3大并发症，这5个并发症每年的考题，分数大概在10分左右！！！考生平时要注意总结（知道你忙，平时没时间总结，所以我都帮你总结好了） |
附表1-几种腹水（同样在呼吸系统中，胸腔积液胸水的性质：结核性的还是恶性的是考试重点，经常考试）
| 一般腹水 | 自发性腹膜炎 | 结核性腹膜炎 | 性质 | 漏出液 | 介于两者之间 | 渗出液 | 颜色 | 清亮 | 稍浑浊 | 浑浊 | 比重 | ＜1.086 | ＞1.086 | ＞1.086 | 细胞数 | ＜500 | ＞500 | ＞500 | 李凡他试验 | 阴性 | 阳性 | 阳性 | 细胞种类 | 无 | 中性粒细胞 | 淋巴细胞 |
（昭昭老师提示这几个腹水的对比，其实很简单，大家看到一般的腹水基本是都是小于号和阴性的，就是啥都没有，而自发性腹膜炎和结核性腹膜炎，两者很像，但是其根本区别也是非常明显的，一个是以中性粒细胞为主，一个是以淋巴细胞为主，看见淋巴细胞就是结核；看见中性粒细胞就是自发性腹膜炎，因为自发性腹膜炎的致病菌多是大肠杆菌（细心的同学可能发现，与上消化道所有的疾病相关的基本上都是幽门螺旋杆菌，而到了下面，与基本上都是大肠杆菌为主）） 第二节 门静脉高压症 解剖 | ①几个数字：门静脉=肠系膜上静脉+脾静脉。脾静脉占门静脉血流20%；肝脏的血液供应中，门静脉占75%，肝动脉占25% ②Glisson纤维鞘里包裹的管道有门静脉，肝动脉和肝胆管（一定要看清楚这里可没有肝静脉，肝静脉在第2肝门，而组成Glisson纤维鞘的这些结构在第1肝门）③门静脉系统主要侧支循环：最重要的是胃底、食管下段交通支（食管胃底静脉曲张）；直肠下端、肛管交通支（痣静脉怒张）；腹壁交通支（海蛇头，肚脐以上静脉血流方向自下而上，肚脐以下的静脉血流方向自上而下）；腹膜后静脉 | 病因 | ①肝前型（如门静脉血栓等）、肝内型（如肝炎后肝硬化等）、肝后型（如布加综合征等）②我国门静脉高压的最主要原因：肝硬化（即肝内型），占95%以上 | 表现 | ①脾大、脾功能亢进=红细胞、白细胞和血小板减少 ②交通支扩张：最重要的是胃底、食管下段交通支（食管胃底静脉曲张）；食管胃底曲张静脉破裂大出血是门静脉高压最危险的并发症，也是肝硬化最常见的并发症 ③腹水=门静脉压力升高+低蛋白血症+继发性醛固酮增多 | 治疗 | ①门体分流术：选择性门体分流术及非选择性门体分流术 a.非选择性门体静脉分流术：肝性脑病发生概率最大b.选择性脾-肾静脉分流术：优点是肝性脑病发生率低,但腹水量大或脾静脉直径较小的患者不宜应用 ②断流术：最有代表性的是贲门周围血管离断术，需要离断四组血管，包括胃后静脉、冠状静脉、胃短静脉和左膈下静脉（我在2010年在安庆市讲课的时候，一个女孩子过来跟我说，他考医考已经5年了，就是像这种东西根本记不住，我当时就想，老师最大的任务是帮助考生把只是弄得简单化，同时必须还要帮助考生记准考点，于是就编了一个好记的方法和大家分享一下（如果你有一个 “后”代，“冠”着他，孩子“短”处将来很多，孩子会走“下”坡路）），大家可以集思广益，创造一些好记的方法，将这些考点记准，出题老师就是将4个里面加一个，然后过来问你哪个不是，不是这个专业的人员，不通过这个方法很难记准 |
第三节 肝性脑病 病因 | ①最常见：低钾性碱中毒 ②上消化大出血、镇静催眠药物等 | 诊断 | 肝性脑病=肝硬化病史+意识障碍（肺性脑病=肺部疾病病史+意识障碍，这是成人的两个脑病；儿科中的2个脑病，我们也需要关注一下，小儿金葡菌肺炎-感染中毒性脑病；小儿肾病综合征-高血压脑病，这四个脑病每年考试分值每年3～4分） | 检查 | ①血中血氨水平 ②脑电图：有诊断价值及预后意义 | 治疗 | ①禁用肥皂水灌肠（碱性液体增加肠道碱性，导致肝性脑病加重）②乳果糖或乳梨醇：酸化肠道，中和氨气 ③调节神经递质：氟马西尼对抗内源性苯二氮卓类药物导致昏迷;减少神经递质：支链氨基酸 ④促进体内氨的代谢：L-鸟氨酸-L-天冬氨酸、鸟氨酸-α-酮戊二酸 ⑤原则上一般不用镇静催眠类药物如地西泮等 | 分期 | ①0期（潜伏期）-- ②一期（前驱期）--轻度性格改变和行为异常--脑电图 ③二期（昏迷前期）--意识错乱、睡眠障碍、行为异常-- ④三期（昏睡期）--昏睡，但可唤醒-- ⑤四期（昏迷期）--神志完全丧失，不能唤醒-- |
第四节 脂肪性肝病（近5年无考试）
第五节 肝脓肿 诊断 | 细菌性肝脓肿=胆道疾病病史＋寒颤高热＋肝区叩击痛＋B超发现肝脏液性暗区 | 检查 | 首选检查：B超 | 治疗 | ①首选（多个小脓肿）：光谱抗生素治疗 ②单个较大脓肿：经皮穿刺引流术 | 病理 | ①肝脓肿最常见病因是：胆道疾病 ②肝脓肿最常见的致病菌是：大肠杆菌 ③肝脓肿：多发小脓肿、灰白色脓液（阿米巴肝脓肿单发脓肿、咖啡色脓液） |
第六节 肝癌 诊断 | 肝癌=肝硬化病史＋肝脏进行性重大＋AFP升高 | 表现 | ①早期表现：肝区疼痛 ②晚期表现：肝脏进行性重大 （这个跟胰腺癌类似：胰腺癌早期表现是腹部隐痛，晚期表现进行性黄疸；食管癌早期表现是胸骨后针刺样痛，晚期是进行性吞咽困难，我们可以发现所有恶性肿瘤的典型表现在晚期） | 检查 | ①甲胎蛋白（AFP）：诊断肝细胞癌特异性的标志物，阳性率70% ②首选影像学检查是B超；最有价值检查是：增强CT ③金标准：穿刺活检 | 治疗 | ①首选：手术治疗（微小肝癌和小肝癌（直径≤5cm）及直径＞5cm的肝外肿瘤：肝段切术 ②直径＞5cm的肝内肿瘤：经肝动脉局域化疗 ③放疗：用于一般情况好，无黄疸、腹水、脾亢及胃底食管静脉曲张者 ④原则上不做全身化疗 | 病理 | ①按起源分类：肝细胞癌（AFP升高，我国最常见的肝癌），胆管细胞癌（AFP正常），混合型癌 ②按大小分类：微小肝癌（直径≤2cm），小肝癌（2cm＜直径≤5cm），大肝癌（5cm＜直径≤10cm），巨大肝癌（直径＞10cm）（与乳腺癌、胃癌对比记忆，“二五得十”） |
消化系统总结-2：几种常见肿瘤分类总结 肝癌 | 乳腺癌 | 胃癌 | 微小肝癌：≤2cm 小肝癌：2cm＜直径≤5cm 大肝癌：5cm＜直径≤10cm 巨大肝癌：＞10cm | T1：≤2cm T2：2cm＜直径≤5cm T3：＞5cm T4：不论直径，与皮肤粘连 | 微小胃癌：≤5mm 小胃癌：≤10mm 早期胃癌：局限在黏膜层和黏膜下层 |
第三章 胆道疾病（５分） 第一节 概述 成角 | 肝总管右侧呈30°角与胆囊管会和形成胆总管；长7～9cm，直径0.5～0.8cm | 胆囊三角 | 胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间 | 特殊检查 | ①经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：容易并发胆漏 ②内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：容易诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分被磁共振胰胆管造影（MRCP）所替代 |
第二节 胆囊结石 诊断 | 胆囊结石=右上腹腹痛＋向右肩部放射＋Murphy征（+）＋B超胆囊强回声团（与肝外胆管结石最主要的区别是没有黄疸，肝外胆管结石有黄疸） | 检查 | 首选检查：B超 | 治疗 | 腹腔镜胆囊切除术的适应证：口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径＞3cm，息肉直径≥1cm；合并瓷化胆囊；合并糖尿病者在糖尿病已控制时；有心肺功能障碍者（昭昭老师提示：老师在考题设计中，重点是将数字改动） |
第三节 急性胆囊炎 诊断 | 急性胆囊炎=右上腹腹痛＋向右肩部放射＋Murphy征（+）＋B超胆囊壁增厚（与肝外胆管结石最主要的区别是没有黄疸，肝外胆管结石有黄疸） | 检查 | 首选检查：B超 | 治疗 | 首选治疗：腹腔镜胆囊切除术 |
第四节 肝外胆管结石 诊断 | 肝外胆管结石=Charcot三联征（腹痛、寒颤高热、黄疸） | 检查 | ①首选检查：Ｂ超 | 治疗 | ①首选治疗：胆总管切开减压T管引流 ②拔除T管的时间最术后14天 |
第五节 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 诊断 | 急性梗阻性化脓性胆管炎=Charcot三联征＋休克、中枢神经系统抑制表现 | 表现 | Reynolds五联征（腹痛、寒颤高热、黄疸、休克、中枢神经系统抑制表现） | 检查 | ①首选检查：B超②白细胞计数升高＞20×109/L | 治疗 | ①首选治疗：胆总管切开减压T管引流 ②拔除T管的时间最术后14天 | 并发症 | T管的引流量每天200～300ml/d，如果＞300ml，提示：胆总管下段梗阻 |
第六节 胆管癌 诊断 | ①中下段胆管癌=进行性黄疸＋无痛性肿大胆囊（和胰头癌的表现是一样的） ②肝门部胆管癌=进行性黄疸＋胆囊不肿大（胆囊是否肿大是鉴别肝门部胆管癌跟胰头癌及下段胆管癌最主要的鉴别点） | 检查 | ①首选检查：B超 ②尿毒红素阳性；尿胆原阴性 | 治疗 | ①主要应用手术治疗，采取扩大根治术 ②不能切除的胆管癌，可采取减黄手术和胃空肠吻合术 |
消化系统总结-3：消化系统所有检查（2分）
| 梗阻性黄疸 | 溶血性黄疸 | 肝细胞性黄疸 | 尿胆红素 | （＋） | （—） | （＋） | 尿胆原 | （—） | （＋） | （＋） |
昭昭老师速记：肝细胞性黄疸-肝阳阳；剩下的2个病指标都是一个阴性一个阳性；梗阻会流血导致红色事件（梗阻性-胆“红”素阳性）；溶血是红细胞溶解了，所以它的尿胆“红”素是阴性的。此类知识点，如果你不想理解，可以借助巧记的方法。 第四章 胰腺疾病（５～８分） 第一节 急性胰腺炎 诊断 | 急性胰腺炎=胆道疾病、暴饮暴食、大量饮酒＋持续剧烈腹痛＋向腰背部放射＋Cullen、Grey-Turner征（+） | 检查 | ①首选检查：血淀粉酶（12358），但是和疾病的严重程度不成正比 ②血钙减低对于出血坏死型胰腺炎有很重要的诊断意义 ③最有价值的检查：腹部诊断性穿刺，腹水中淀粉酶升高 ④血清脂肪酶测：24～72h开始升高，持续7～10天 ⑤尿淀粉酶升高较晚，发病后24h开始升高，48h达高峰，持续1～2周 ⑥首选检查的影像学检查：B超；最有价值的影像学检查：增强CT | 体征 | ①胁腹部皮肤呈暗灰蓝色（Grey-Turner征）②脐周皮肤青紫（Cullen征） | 治疗 | ①禁用吗啡（可引起Oddi括约肌痉挛收缩） ②禁食水、胃肠减压、654-2 ③手术方式最常用的方法是坏死组织清除+引流术 | 并发症 | ①ARDS（成人呼吸窘迫综合征）=急性胰腺炎+呼吸困难+顽固性低氧血症 ②急性肾衰竭=急性胰腺炎+肌酐升高 ③胰腺脓肿=寒战高热+胰腺及胰腺周围的包裹性积脓 ④胰腺假性囊肿：急性胰腺炎病史+胰腺固定的肿块（胰腺外伤常见的并发症也是假性囊肿） | 机制 | ①我国急性胰腺炎的病因主要是胆道疾病，西方国家的主要病因是酒精 ②机制：胰酶被自身激活后，开始消化胰腺 |
第二节 胰头癌与壶腹周围癌 一、胰头癌 诊断 | 胰头癌=腹部肿块＋无痛进行性黄疸 | 检查 | ①首选检查是：B超 ②最有意义检查：增强CT ③X线钡餐：反“3”征象 | 表现 | ①早期表现：上腹痛和不适 ②晚期表现：进行性黄疸 | 体征 | Courvoisier征：胰头癌可扪及囊性、无压痛、光滑并可推动的肿大胆囊 （与肝门部的胆管癌的鉴别在于其无：肿大胆囊） | 治疗 | 手术切除是胰头癌有效的治疗方法，行胰头十二指肠切除术（Whipple手术） |
二、壶腹周围癌 诊断 | 壶腹周围癌=波动性黄疸（黄疸曾有消退，这点也是与胰头癌的巨大区别，我们诊断到底是胰头癌还是胆管癌，往往就靠这一句话） | 治疗 | 胰头十二指肠切除术（Whipple手术）或保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD） |
第五章 肠道疾病（10～15分） 第一节 克罗恩病 诊断 | 克罗恩病=糊状便+腹痛+进餐后加重，排便或肛门排气后缓解+鹅卵石样或铺路石样外观+非干酪坏死性+瘘管形成（溃疡性结肠炎绝对无瘘管） | 检查 | ①确诊检查：结肠镜检查，结果是非干酪坏死性肉芽肿 ②X线钡餐：主要可见内外窦道形成，肠腔狭窄，肠壁增厚，形成“木梳征” | 治疗 | ①5-氨基水杨酸（5-ASA）：a.柳氮磺吡啶（SASP）仅适用于病变局限在结肠的轻度患者b.美沙拉嗪适用于轻度回结肠型患者 ②糖皮质激素：对控制病情活动有较好疗效，适用于各种中、重型患者以及对5-ASA无效的中毒患者 | 病理 | ①最常见于部位：回肠末段 ②黏膜呈现鹅卵石样或铺路石样外观 ③坏死特点：非干酪坏死性肉芽肿 | 并发症 | 肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，偶可并发急性穿孔或大量便血；直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变 |
第二节 溃疡性结肠炎 诊断 | 溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+里急后重+抗生素治疗无效 | 检查 | ①确诊检查：结肠镜检查，可见多发浅小溃疡 ②X线钡餐：“铅管征” | 治疗 | ①柳氮磺吡啶（SASP）仅适用于适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解的患者 ②糖皮质激素：对控制病情活动有较好疗效 | 病理 | ①最常见于部位：直肠和乙状结肠 ②病变局限于：黏膜和黏膜下层 | 并发症 | ①中毒性巨结肠：低钾、钡剂灌肠、阿托品+病情急剧恶化，毒血症明显等 ②直肠结肠癌变 |
第三节 肠易激综合征 诊断 | 肠易激综合征=顽固性腹泻或便秘+各种检查（-） | 治疗 | 首选药物：匹维溴铵 |
第四节 肠梗阻 一、病因、诊断、检查 病因 | 肠梗阻最常见的原因是肠粘连 | 诊断 | 肠梗阻=痛（腹痛）、吐（呕吐）、胀（腹胀）、闭（肛门停止排便排气） | 检查 | 首选检查：立位X线腹部平片 | 特点 | 腹胀加重提示患者病情在恶化 |
二、分类 机械性肠梗阻 | 最常见，因器质性原因引起肠腔狭小而使肠内容物通过障碍 | 动力性肠梗阻 | ①麻痹性多见于腹腔手术后、腹部创伤和弥漫性腹膜炎等 ②痉挛性多见于急性胃肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒等 | 绞窄性肠梗阻 | 肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠管失去活力，甚至肠管缺血坏死 | 低位肠梗阻 | 回肠、结肠梗阻，呕吐物有粪臭味 | 不完全性肠梗阻 | 部分肠腔阻塞，肠道有部分排便、排气 | 完全性肠梗阻 | 肠腔完全阻塞，肠道完全停止排便、排气 |
三、绞窄性肠梗阻 诊断 | 绞窄性肠梗阻=痛吐胀闭+移动性浊音可呈阳性、固定肠袢、呕吐物或粪便带血性 | 治疗 | 一经确诊，立刻手术治疗 |
四、各种类型肠梗阻的特点 肠套叠 | ①肠套叠=儿童+腹痛、血便、腹部包块（肠套叠三联征） ②首选检查：钡餐检查，杯口征或弹簧征 ③治疗：低压空气或钡剂灌肠 | 小肠扭转 | ①小肠扭转=青年人+剧烈运动+痛吐胀闭 | 乙状结肠扭转 | ①乙状结肠扭转=老年人+痛吐胀闭+巨大肠袢+X线钡餐：鸟嘴症 |
第五节 结肠癌 病理 | ①好发部位：乙状结肠 ②最常见的病理类型是：鳞癌 ③右侧结肠-肿块型-贫血；左侧结肠-浸润型-肠梗阻（右侧是贫血左侧是梗阻） | 诊断 | 结肠癌=排便习惯和粪便性状改变+腹痛（右侧是贫血左侧是梗阻） | 检查 | ①最有价值的检查：直肠镜+活检 ②肿瘤标记物：CEA升高，随访使用 | 治疗 | 结肠癌根治性手术：切除范围须包括癌肿所在肠袢及其系膜和淋巴结 |
第六节 肠结核 诊断 | 肠结核=低热、盗汗+右下腹+腹泻和便秘交替出现 | 检查 | ①X线钡餐检查出现跳跃征 ②最有价值检查：结肠镜检查+活检，发现干酪样坏死物质 | 治疗 | 抗结核治疗 | 病理 | ①病变病变多位于回盲结合部 ②溃疡型肠结核特点其长径与肠管长轴垂直 |
第七节 结、直肠息肉 息肉类型 | 治疗方式 | 带蒂的息肉 | 内镜下摘除或圈套电灼切除 | 直肠上段腺瘤及早期直肠癌 | 肛门镜下显微手术，局部切除 | 直肠下段息肉 | 扩肛后拖出，经肛门切除 | 内镜下难以彻底切除、直径大于2cm的广基息肉或位置较高的癌变息肉，家族性腺瘤性息肉病 | 开腹行根治性手术 |
第六章 阑尾炎（3～5分） 病因 | ①坏疽性阑尾炎发生机制是：阑尾动脉系回结肠动脉分支，是无侧支的终末动脉，出现血运障碍时易导致阑尾坏死 ②牵涉痛的发生机制：支配阑尾的神经脊髓节段在第10、11胸节，由内脏小神经、腹腔丛传入，阑尾炎发病初期表现为脐周牵涉痛 ③阑尾炎机制：阑尾管腔阻塞最常见原因是淋巴滤泡增生 | 诊断 | 急性阑尾炎=典型的转移性右下腹痛+麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张 | 体征 | ①结肠充气试验（Rovsing征）②腰大肌试验（Psosa征）--盲肠后位 ③闭孔内肌试验（Obturator征）--阑尾在盆腔 | 检查 | 首选：B超（可以水肿的阑尾） | 治疗 | ①单纯性阑尾炎、化脓性或坏疽性阑尾炎：阑尾切除术；阑尾周围脓肿：一经诊断应穿刺抽脓，治疗3个月后择期手术 ②术后并发症最常见是切口感染 | 并发症 | ①腹腔脓肿 ②内、外瘘形成 ③门静脉炎（可有黄疸） | 特殊情况 | ①婴幼儿急性阑尾炎：病情发展较快且较重，不典型，穿孔率、死亡率及并发症发生率均较高，易形成弥漫性腹膜炎；早期手术配合输液，纠正脱水 ②老年人急性阑尾炎：症状隐匿，体征不典型，易延误治疗，穿孔和并发症发生率高；及时手术 ③妊娠期急性阑尾炎；盲肠、阑尾被子宫推挤至右上腹，压痛部位偏上；以阑尾切除为主，应早期手术；手术切口须偏高，动作要轻 | 慢性 阑尾炎 | 慢性阑尾炎=X线钡餐检查：72小时后阑尾腔内仍有钡剂残留；治疗方法：手术切除术 |
第七章 直肠肛管疾病（6～8分） 第一节 概论 一、齿状线的意义
| 齿状线以上 | 齿状线以下 | 上皮 | 黏膜 | 皮肤 | 神经 | 内脏神经 | 躯体神经 | 痔疮 | 内痔 | 外痔 | 静脉 | 直肠上静脉 | 直肠下静脉 | 动脉 | 直肠上、下动脉 | 肛门动脉 | 淋巴管 | 髂内淋巴结 | 腹股沟淋巴结 |
二、检查体位 左侧卧位 | 直肠指检和结肠镜检查常用的体位 | 胸膝位 | 直肠肛管检查最常用的体位 | 截石位 | 手术时最常采用的体位 | 蹲位 | 适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等 |
三、直肠指检：简单而重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患。直肠指检可使约75%的直肠癌在早期被发现。直肠癌延误诊断的病例85%是由于未做直肠指检。 第二节 肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉 一、肛裂 诊断 | 肛裂=排便时伴有剧痛＋二次疼痛伴中间间歇期 | 特点 | ①排便时由于肛裂内神经末梢受刺激，立刻感到肛管烧灼样或刀割样疼痛，称为排便时疼痛 ②便后数分钟缓解，随后因为肛门括约肌再次收缩痉挛导致剧痛，可持续半小时至数小时，临床上称为括约痉挛痛 | 表现 | ①肛裂三联征：肛裂, 前哨痔, 乳头肥大 ②最好发部位是后正中线，截石位6点（胸膝位12点） | 检查 | 首选检查：视诊 | 治疗 | 非手术治疗为主，1:5000高锰酸钾温水坐浴 |
二、直肠肛管周围脓肿 诊断 | 直肠肛管周围脓肿=肛门周围红肿热痛+波动感 | 治疗 | 脓肿形成可有波动感：切开引流 | 其他类型 | ①坐骨肛管间隙脓肿=全身感染症状明显+持续性胀痛+逐渐加重+肛门指诊患侧有深压痛或波动感 ②骨盆直肠间隙脓肿=全身中毒症状+直肠坠胀感，里急后重，排便不适；首选治疗：穿刺抽脓，切开排脓 |
三、肛瘘 诊断 | 肛瘘=肛门周围的肉芽肿性管道+排出脓性分泌物 | 检查 | 最有价值检查是：瘘管造影 | 治疗 | 需要手术治疗；挂线疗法治疗关键，准确判断内口与肛门外括约肌之间的关系；治疗中最重要的找到内口的位置 |
四、痔 诊断 | ①内痔=无痛性便后出血 ②外痔=疼痛+便后出血（最痛的是：血栓性外痔） | 特点 | 内痔好发于截石位3、7、11点 | 检查 | 首选：视诊 | 治疗 | 无症状的痔无须治疗，有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治 |
第三节 直肠癌 诊断 | 直肠癌=排便习惯和排便形状改变+里急后重+排便不尽感 | 检查 | ①筛查：大便潜血试验 ②首选检查：直肠指诊 ③确诊：内镜+活检 ④CEA/CA199：用于预测直肠癌的预后和监测复发 | 治疗 | ①腹膜反折以下的直肠癌--经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） ②癌肿下缘距齿状线5cm以上的肿瘤--经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术） ③患者因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者--经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术） |
第八章 消化道大出血（1～2分） 病因 | 上消化道大量出血最常见的病因是消化性溃疡 | 诊断 | ①消化性溃疡出血=呕血、黑粪+饥饿痛或餐后痛 ②胃底食管静脉曲张破裂出血=呕血、黑粪+肝硬化病史 | 检查 | ①最有价值检查是：胃镜+活检 ②肠源性氮质血症：上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常增高（这个的意义就是定位在上消化道，因为下消化道出血，出血来不及吸收就从肠道排泄走了） | 治疗 | ①消化性溃疡出血：首选药物奥美拉唑→胃镜下止血→开放手术止血 ②胃底食管静脉曲张出血：首选药物垂体后叶素→胃镜下止血→开放手术止血 （如果患者有高血压、心脏病病史，首选的药物是：生长抑素） |
第九章 腹膜炎（3～5分） 第一节 急性腹膜炎 生理 | ①腹膜分为脏层腹膜和壁层腹膜，总面积1.7～2m2 ②腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75～100ml黄色澄清液体起润滑作用 ③腹膜是双向性的半透膜，水、电解质、尿素等可以透过；腹膜有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素 ④壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确；脏层腹膜受自主神经支配，常为钝痛，定位较差 | 诊断 | ①继发性腹膜炎=急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔+最常见的致病菌是大肠埃希菌（6～8h） ②原发性腹膜炎=溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠埃希菌 | 治疗 | ①肝硬化合并自发性腹膜炎选择抗生素的原则：针对G-杆菌，兼顾G+球菌 ②无休克者宜取半卧位，可使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状 ③手术探查，切口的选择是：右旁正中切口；指症： |
第二节 腹腔脓肿 一、膈下脓肿 诊断 | 膈下脓肿=腹部手术史+高热+呼吸受限 | 检查 | 首选检查：X线 | 治疗 | 最主要采取经皮穿刺置管引流术 |
二、盆腔脓肿 诊断 | 盆腔脓肿=腹部手术史+寒战高热+里急后重 | 检查 | 首选检查：直肠指检 | 治疗 | 已婚妇女可经后穹窿穿刺后切开引流（同样可以行经后穹窿穿刺后切开引流的是异位妊娠破裂大出血，穿刺抽出不凝血） |
第三节 结核性腹膜炎 诊断 | 结核性腹膜炎=低热、盗汗+腹膜刺激征+腹壁“柔韧感” （结婚后腹壁很柔韧） | 检查 | 确诊的金标准：腹腔镜和活检（腹水结核杆菌培养一般不选，因为培养的阳性率较低） | 治疗 | 早期、联合、适量、规则及全程抗结核化疗 |
第十章 腹外疝（2分） 一、诊断、解剖、病理 诊断 | ①斜疝=青少年或儿童＋腹股沟肿物突出＋按住深环后肿物不在突出 ②直疝=老年人＋半球形肿物＋按住深环后肿物再次突出 ③股疝=中年女性＋腹股沟韧带下方的半球形肿物 ④绞窄性疝=腹外疝＋血性腹腔积液或血性呕吐物 | 解剖 | ①斜疝的内口即深环位置，在腹股沟韧带中点上方1.5～2cm处 ②斜疝和直疝最主要区别是：用手按压深环后肿物是否再突出 ③直疝三角：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带 ④最容易发生嵌顿疝：股疝 | 病理 | ①易复性疝：疝内容物易回纳入腹腔，最常见的内容物是小肠 ②难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但不引起严重症状者，内容物多为大网膜 ③滑动性疝：左侧为膀胱、乙状结肠，右侧多为膀胱、盲肠和阑尾等 ④嵌顿性疝：在疝环狭小而腹压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳 ⑤绞窄性疝：疝内容物被嵌顿过久，发生动脉性血液循环障碍，失去活力，甚至坏死 ⑥肠管壁疝（Richter疝）：嵌顿的内容物为部分肠壁 ⑦李特疝（Littre疝）：小肠憩室（Meckel憩室）被嵌顿 |
二、直疝和斜疝的区别
| 斜疝 | 直疝 | 发病年龄 | 多见于儿童及青壮年 | 多见于老年 | 突出途径 | 经腹股沟管突出，可进阴囊 | 由直疝三角突出，不进阴囊 | 疝块外形 | 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 | 半球形，基底较宽 | 回纳疝块后压住深环 | 疝块不再突出 | 疝块仍可突出 | 精索和疝囊的关系 | 精索在疝囊后方 | 精索在疝囊前外方（精索直前） | 与腹壁下动脉的关系 | 位于腹壁下动脉的外侧 | 位于腹壁下动脉的内侧 | 嵌顿机会 | 较多 | 无或极少 |
昭昭老师提示：直疝的患者，精索在疝囊的前方，这个时候很难背，因为老师如果把精索和疝囊的位置换了，你又忘记了！在这里请记住“精索直前”，就是“直”疝患者，“精索”在疝囊“前”方，这样即是老师把位置换了，也能做对，比如，直疝患者，疝囊位于精索后方也是正确的（疝囊在精索后方，就是精索在疝囊前方）。 三、治疗 1.不同疗法 1岁以内的婴儿 | 保守治疗 | 1～3岁患儿及绞窄性疝 | 疝囊高位结扎术（绞窄性疝做修补术容易因感染导致修补失败） | 老年人的一般疝气 | 疝修补术 |
2.疝修补术 方法 | 名称 | 具体方法 | 适应证 | 加强前壁 | Ferguson | 在精索前方，将腹内斜肌下缘和联合腱缝在腹股沟韧带上 | 腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全 | 加强后壁 | Bassini | 提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝在腹股沟韧带上 | 应用广泛，尤其青壮年斜疝、老年人直疝 | Halsted | 与Bassini法相似，但是把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层和腹外斜肌腱膜之间 | 同上 | McVay | 在精索后方将腹外斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上 | 后壁严重薄弱的股疝 | Shouldice | 将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶和腹内斜肌的深面，再将内上叶边缘缝合于腹股沟韧带上 | 较大的成人斜疝和直疝，复发率低 |
第十一章 腹部损伤（5～8分） 一、诊断、检查、治疗 诊断 | ①实质性脏器破裂（肝、脾、胰、肾）=内出血＋休克②空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）=腹痛＋强烈的腹膜刺激征 | 检查 | ①实质脏器（肝、胆、胰、脾、肾、肿块）：B超 ②空腔脏器（小肠、结肠）：立位X线腹部平片 ③诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，阳性率高达90%以上 | 治疗 | ①禁用吗啡类药物止痛（消化系统如肝外胆管结石及呼吸系统的疾病都不用吗啡，只有循环系统用吗啡） ②先探查肝、脾，明确有无损伤 ③观察项目和要求及观察时间，生命体征—15min，腹部查体—30min，血常规—60min |
二、常见腹部脏器损伤 脾破裂 | ①最常见的腹腔脏器损伤 ②诊断：脾破裂=左季肋部受到损伤+休克 ③首选检查：腹腔抽出不凝血 ④治疗：脾切除 | 肝破裂 | ①诊断：肝破裂=内出血和腹膜刺激征 ②首选检查：B超 ③治疗：肝修补术 | 胰腺损伤 | ①最常见漏诊的内脏损伤 ②胰腺假性囊肿=胰腺损伤+腹部固定肿块 ③检查：诊断性腹腔穿刺，淀粉酶含量可确定 ④治疗：保守治疗 | 十二指肠 | 十二指肠水平部损伤：腹膜X线平片发现腹膜后积气 | 小肠破裂 | ①肠道损伤中发病率最高②腹膜炎出现最早③治疗：修补、小肠部分切除术 | 结肠破裂 | ①腹膜炎出现较晚但较严重（含细菌量多） ②手术应以结肠造口术或肠外置为主，3～4周病情好转后再关闭瘘口 | 直肠损伤 | ①损伤在腹膜反折之上，腹膜炎出现较晚，但较严重 ②损伤在腹膜反折之下，引起严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎 ③直肠肠上破裂：剖腹+修补术；直肠肠下破裂：引流直肠周围间隙 |
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