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作者：孙琴 陈良 通讯作者：王武庆（200031上海，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院） 摘 要 目的 探讨闭目踏步试验对单侧前庭病变的定侧价值。方法 可定病变侧别的单侧庭外周功能损伤患者126例，其中颞骨外伤11例，突发性聋伴眩晕94例，前庭神经炎2l例；健康对照组50例。原地闭目踏步50步，发生倾倒，侧移1 m或偏转>45°为存在偏向。实验数据采用SPSS13.0软件进行x²检验。结果 126例患者中50.0％(63／126)偏向患侧，24．6％(31／126)偏向健侧，25.4％(32／126)无偏向。发病3 d内的23例患者中偏向健侧39．1％(9／23)，偏向患侧39．1％(9／23)，21．8％(5／23)无偏向；随着时间的延长，偏向患侧和无偏向的比例增大，病程超过1个月的例患者中1例偏向健侧，病程超过2个月的患者不再偏向健侧。发病1周内偏向健侧的17例患在随访的2周内，35．3％变为偏向患侧。观察到自发性眼震的35例患者中22．9％(8／35)闭目踏步偏向和自发性眼震同侧。结论 急性外周前庭受损不能根据闭目踏步试验偏向进行患侧的确定，根据症状和其他检查一起综合考虑。
闭目踏步试验是前庭脊髓反射试验，用于检查双侧前庭的不对称性，由Unterberger和Fukuda提出，闭目踏步偏转方向指示前庭受损的侧别。闭目踏步试验比闭目直立试验更加敏感，但也有不少研究者认为闭目踏步试验是不可靠的。作者在临床工作中发现闭目踏步试验对病损的定侧准确度和病程相关，本研究报道126例单侧前庭功能受损的病例，分析发病时间和偏转方向的关系，并讨论闭目踏步试验和自发性眼震及冷热试验等的关系。 资料与方法 1 一般资料 选择复旦大学附属眼耳鼻喉科医院确诊的，可定侧的单侧前庭外周功能损伤患者126例，其中颢骨外伤1l例，突发性聋伴眩晕94例，前庭神经炎2l例。所有患者完成纯音测听、常规前庭功能检查(包括视前庭眼动试验、自发性眼震和冷热试验)和CT或MRI检查，结合病史确定病损的侧别(不依赖某一个检查确定病变侧别)，无法确定病变侧的患者不纳入研究，并排除其他诊断。询问患者病史，排除脊柱、肌肉和肢体疾病。126例患者中男48例，女78例；年龄20—70岁，中位数45岁。选取相年龄分布的无眩晕、无耳科疾病的50例作健康对照组，其中男19例，女3l例；年龄20—67岁，中位数4l岁。 2 方法 在安静较暗的房间内，让受检者脱鞋后在画有标线的平地上，双手向前伸直，与躯干成90°，闭目原地踏步50步。检查前告知受检者，整个过程不町睁眼，尽量保持原地，保持方向不改变，并数出已踏步的步数，让受检者计数并说出数字是为了减少其对外界声音或者其他影响因素的注意。检查人员靠近受检者，防止其跌倒，室内无声，控制室内亮度，以免受检者利用声音和光线定位。检查前询问受检者，确认其理解检查过程。检查过程中，如果受检者发生倾倒，则停止试验，并记录倾倒方向。受枪者原地闭目踏步50步，观察倾倒和偏移方向，发生倾倒，侧移1m或者偏转>45。都定为存在偏向。 3 统计分析 实验数据采用SPSSl3．0进行x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。 结 果 1 偏转角度及侧移距离 健康对照组偏转角度符合正态分布，为(18．88±11．37)°，最大偏转角度为42°；侧移距离为(21．98±10.90)cm，最大侧移55．00cm。 2 踏步试验与病程的关系 126例患者中偏向患侧的63例(50％)；偏向健侧31例(24．6％)；无偏向32例(25．4％)。 急性单侧前庭功能受损的早期，闭日踏步实验偏向健侧的比例较高，3 d内就诊的23例患者，偏向健侧的占39．1％(9／23)，偏向患侧的占39．1％(9／23)，21．8％(5／23)无偏向；-10 d就诊的35例，偏向健侧的占37．1％(13／35)，偏向患侧的占54．3％(19／35)，8．6％(3／35)无偏向。随着时间的延长，偏向患侧和无偏向的比例逐渐增加(图1)。
(a） 病程超过1个月的22例患者中，只有l例(4．5％)偏向健侧，与病程1个月内的患者(30／104)结果比较，差异有统计学意义(x²=5.78，P<0.05)。 (b) 病程超过2个月的14例患者中，没有患者闭目踏步偏向健侧，7例无偏向，7例偏向患侧。 (c) 发病1周内偏向健侧的17例患者，在随访的1-2周内，6例方向改变为偏向患侧，所有患者经旋转锻炼康复1个月后最终无偏向。初诊偏向患侧的病例，随访3个月，没有患者转变为偏向健侧。 3 踏步偏向与自发性眼震的关系 35例患者出现自发性眼震，其中3例(9.4%)朝向患侧，这3例中2例为发病第1天，1例为发病第10天。62.9%的自发性眼震和闭目踏步偏向的方向相反，另有22.9％患者闭日踏步偏向和自发性眼震为同一个方向。闭目踏步无偏向的有32例患者，其中5例(15.6％)出现朝向健侧的自发性眼震。闭目踏步偏向与自发性眼震的关系见表1。 表1 闭目踏步偏向和自发性眼震的关系（例）
注：*为1例突发性耳聋第十天，自发性眼震和闭目踏步均偏向患侧；** 为7例自发性眼震和闭目踏步均偏向健侧的患者，病史和其他患者相比无特殊情况。 4 踏步偏向和冷热试验 126例患者中81例冷热试验患侧反应减弱，45例双侧对称，减弱组和对称组的踏步方向的差别经X2检验差异无统计学意义(x²=1．36，P=0．24)，冷热试验提示的前庭功能减弱侧均为患侧。3l例踏步偏向健侧的患者冷热试验25例为患侧减弱，6例为对称，与126例总样本的比较差异无统计学意义(x²=3．03，P=0.08)。 讨 论 Fukuda于1959年在Unterberger工作的基础上，将闭目踏步试验繁化，让患者在地上画有圆圈和带角度分隔线的平地上原地闭目踏步，单侧前庭功能减弱患者将偏向患侧。Fukuda统计了500位正常人的数据，认为偏转超过45°或者侧向移位>1m为异常，其中偏转角度是最可靠的指标。此后这一方法被广泛应用于诊断前庭功能减弱的侧别。Odaira和Toussaint等报道正常人的平均偏转角度为24.2°和16.1°，最大偏转45°，与我们的结果接近。 目前对踏步试验的可靠性一直有争议。Moffat等报告100例小听神经瘤患者行术前检查时发现闭日踏步试验的灵敏度远高于闭目直立试验(分别为71％和39％)。Serafini等利用摄像系统分析闭目踏步试验，发现踏步频率、身体旋转和偏斜角度，外周前庭疾病患者与正常人相比差异有统计学意义，但作者没有讨论偏向和病变侧的关系。有研究者认为闭目踏步试验对眩晕患者不能作为一个筛选的工具。Honaker等观察到眩晕患者闭目踏步方向不稳定，但没有对发病时间和闭目踏步试验进行分析。 本研究发现126例闭目踏步50％偏向患侧，24.6％偏向健侧，3d内就诊的患者偏向健侧和患侧的比例是一样的，随着时间的推移，偏向健侧的比例逐渐降低，病程超过1个月的患者仅4.5％出现偏向健侧，发病初期一部分偏向健侧的患者逐渐改为偏向患侧，并最终无偏向。值得注意的是，初诊偏向患侧的病例，在随访过程中，没有一例改变方向而偏向健侧。Choi等发现前庭神经炎的患者25％在随访中出现摇头试验和振动试验的眼震方向改变，认为是中枢代偿引起。Lockemann和Westhofen对55例急性前庭损伤的患者随访了6个月，完成了450次以上的检查，71％的患者出现自发性眼震、优势偏向和闭目踏步试验方向的改变。本研究显示单侧外周前庭功能受损者3 d内闭目踏步试验39.1％偏向健侧，部分患者自发性眼震偏向患侧，说明前庭外周损伤早期，不能根据闭目踏步的偏向判定病变的侧别，病变侧的判定需要多种检查并结合病史综合判断。 理论上自发性眼震方向和闭目踏步偏向应该相反，本研究出现自发性眼震的患者中62.9％符合这一规律，22.9％闭目踏步偏向和自发性眼震指向同侧。闭目踏步无偏向的患者15.6％出现朝向健侧的自发性眼震，这可能是因为两者恢复代偿的快慢不同，或者是因为反射通路、控制中枢、神经网络的复杂程度不同而出现矛盾的情况，本实验无法解释这一现象，需要进一步研究。126例中35例(27.8％)观察到自发性眼震，可能自发性眼震更容易被代偿而较早消失。自发性眼震中9.4％(3／35)偏向患侧，说明也不可绝对依赖自发性眼震的方向确定病变侧。 急性单侧前庭功能下降的患者，闭目踏步出现偏向健侧，以及出现朝向患侧的自发性眼震，我们认为可能是中枢代偿的结果。闭目踏步偏向健侧的患者随着病程的增加而逐渐减少，而且其中一部分患者后来出现偏向患侧，并最终无偏向，可能是代偿过程中的一种中枢矫枉过正现象。在一侧外周前庭严重受损后，同侧的前庭神经核放电增加，同时中枢抑制健侧的前庭神经核的兴奋性，在患者缺乏活动的情况下，中枢的代偿无法获得一个精确调整，有可能产生患侧前庭神经核团过度兴奋，健侧前庭神经核团被过度抑制的情况，而出现闭目踏步偏向健侧，以及朝向患侧的自发性眼震。Vibert等在切除豚鼠一侧前庭神经后，等待3 d豚鼠完成静态代偿后，再切除另一侧的前庭神经，发现动物产生朝向第一次切除侧的自发性眼震。在双侧前庭神经都切除并且中枢完全正常的情况下，仍出现眼震，提示双侧前庭兴奋不对称可以因为中枢的代偿而产生。 本研究结果显示,闭目踏步偏向和冷热试验没有相关性。这可能与冷热试验主要体现前庭末梢器官的功能，而闭目踏步试验较多受中枢调节的影响有关。 综上所述，我们认为在急性前庭功能受损时，使用闭目踏步试验确定病变侧需谨慎，病变侧的判定需要多种检查并结合病史综合判断。前庭功能受损急性期闭目踏步偏向健侧，可能是中枢代偿的结果。 |
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