|
Ｘ射线和对比剂是冠心病介入治疗必备的条件，然而两者在冠心病介入治疗中的作用亦是一柄双刃剑，过量的使用Ｘ射线对患者及术者均会造成一定的损伤，包括放射性皮炎、白细胞降低和放射病等；大量对比剂的使用，部分患者可出现对比剂的相关副反应，包括过敏反应、胃肠道反应、心衰以及对比剂肾病等，而对比剂肾病使患者的临床预后恶化、死亡率增加，因此在冠心病介入治疗中合理Ｘ射线和对比剂是非常重要的。桡动脉路径的介入治疗起步较晚，多数术者是从股动脉路径改到桡动脉路径的，在手术操作上不习惯，通常认为桡动脉路径Ｘ射线和对比剂的用量要远多于股动脉。笔者结合自己的手术经验，介绍一下如何减少桡动脉路径介入治疗的射线量和对比剂的用量。 选择图像清晰且曝光射线量低的数字化机器，可以在获得高质量清晰图像的同时减少Ｘ射线的用量。机器上的图象尺寸调节按钮、光栅调节按钮、透视记录回放按钮以及增强器的高度调节按钮，术者可以在手术操作过程中合理使用，减少不必要的Ｘ射线照射。另外合理使用防护设置可以减少术者的Ｘ射线照射，除了常规的铅衣防护，使用铅挡板亦使术者接受的Ｘ射线降低，有利于保护术者。针对对比剂的使用，应当提高使用对比剂的风险意识，特别是对于心功能不全及对比剂肾病高危的患者，在术中避免不必要的“冒烟”，减少对比剂的使用量。 熟悉桡动脉路径的解剖特点是减少Ｘ射线和对比剂用量的基础。桡动脉路径为桡动脉→肱动脉→锁骨下动脉→头臂干动脉→升主动脉→冠脉开口，了解各段动脉血管的解剖特点及血管走形，可顺畅的推送导丝及导管，减少操作时间以及造影确认血管及导管走形。当怀疑血管变异或严重扭曲时应当及时进行造影确认和评价，如果导管通过困难应当及时改为对侧桡动脉径路或股动脉径路，避免反复的操作。 选择合适的器械是减少Ｘ射线和对比剂用量的必要条件。目前用于桡动脉的造影导管和指引导管多是根据股动脉路径特点设计，因此术者应当熟悉各种导管应用于桡动脉路径时的特点，合理选择手术器材。JR造影导管的外形设计易于到达右冠脉开口，JL导管经需要旋转导管才能到达冠脉开口，由于Judkins造影导管需要使用左右冠导管，部分术者倾向于使用Multipurpose导管，以避免造影过程中更换导管。由于Multipurpose导管的第一个弯曲角度偏小，使导管头端进入冠脉开口后的同轴性较差，特别是在行右冠脉造影时，导管头端易于进入靠近冠脉开口的血管分支（圆锥支），此时应当将导管尖端重新塑性或更换导管，避免反复操作及不必要的“冒烟”。 根据病变特点选择良好支持力的指引导管是PCI术顺利进行的基础，左冠脉A型病变的PCI可选用JL，对于需要导管提供较好支撑和同轴性的病变，可以选用AL、XB、EBU等指引导管；右冠脉病变可常规选用JR，另外AL、XBRCA等指引导管可以提供较好的支持力。另外，桡动脉的解剖特点限制了大腔指引导管的应用，对于需要使用7F或更大腔指引导管的病变（需要同时置入两个支架的分叉病变、严重钙化病变可能使用旋磨等器械、左主干病变等）不推荐使用桡动脉路径，以免操作中途更改手术路径增加射线及造影剂的用量。 掌握一定的操作技巧是减少Ｘ射线和对比剂用量的保证。在送入导管的过程中使用180cm/260cm的泥鳅导丝，使用小尺寸图象透视下送入导丝，沿导丝推送导管可以避免血管痉挛、减轻导管对血管壁的损伤。由于头臂干动脉和升主动脉的成角，特别是合并升主动脉扭曲时，导丝易于进入降主动脉，此时可推送导管到头臂干动脉开口处，旋转导管使导管头端指向升主动脉，嘱患者深吸气同时推送导丝，可使导丝较容易地进入升主动脉。使用Judkins导管进行左冠造影时，如果使用的导管为4F/5F，注射造影剂时的阻力较大。注射造影剂用力过大，导管易于弹出冠脉口，图像不清晰，需要重新调整导管再次造影；用力太小，造影剂进入冠脉过少，不能清楚暴露病变，需要重复造影，因此注射造影剂时均匀用力可以使进入冠脉的造影剂充分显露冠脉并避免导管从冠脉内弹出。在完成左冠造影撤出左冠导管时保留长导丝（240cm）可将右冠导管顺利送达升主动脉。使用Multipurpose导管时，保留导丝旋转导管可以避免导管打折，增加导管的操控性，便于调整导管第二弯曲的角度，使导管容易到达冠脉开口，减少透视操作时间。行右冠脉造影时，如果导管头端反复进入靠近冠脉开口的血管分支，应当及时将导管撤出进行尖端重新塑性或更换导管，避免反复操作及不必要的“冒烟”。在PCI术中，当指引导管的支持力不够时使用导管的深插技术，可增加导管的主动支持力，使球囊或支架等器械顺利通过病变，避免反复的操作和造影。 在造影过程中，还应当明确不同投照体位显示的病变解剖特点、投照体位的顺序和数量，遵循先足位后头位、先左后右的原则，除了左右冠脉常规投照体位外，特殊病例应当在微调定位后再增加投照体位，避免盲目造影，那样既不能清楚地暴露病变，还增加造影剂和Ｘ射线的用量。在手术操作过程中，推送导丝和球囊时尽量应用解剖记忆和骨性标志操作，每一次的推注对比剂都应有一定的目的性，尽量避免盲目频繁“冒烟”和造影，对一些对比剂肾病高危的患者，术前应对肾脏功能进行评价，计算对比剂的目标量，提高术中节省对比剂的警惕性。 经桡动脉路径的介入治疗正被越来越多的介入医生和患者所接受，桡动脉介入治疗的学习曲线长、接受的Ｘ射线量大等观点正被逐步改变。在桡动脉介入治疗尽可能的减少X射线量和对比剂的用量，不但是对患者的保护，也是对医生的保护和技术水平提高的表现。在介入治疗中，选择合适的器械和掌握一定的操作技巧，应用最小量的Ｘ射线和对比剂达到完美的手术效果，使经桡动脉路径介入治疗的患者有更多的获益，也是我们介入医生应当达到的技术要求。 |
|
|
