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泄泻可由寒湿、湿热、伤食、脾虚、肾虚、肝郁所致，也可由痰饮所致。广义痰饮包括悬饮、溢饮、支饮、（狭义）痰饮；狭义痰饮专指中阳不振，水饮停留于胃肠，临床表现包括胃中有振水声，肠间水声漉漉，头目眩晕，呕吐清稀痰涎，脘腹满痛等，除此以外，还可以有腹泻。李中梓《医宗必读·泄泻》归纳治疗泄泻有九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。无庸置疑，夫治泻九法中的第一法“淡渗”，即为痰饮泄泻而设。所谓“利小便以实大便”，也为痰饮泄泻而设。但痰饮泄泻的证治，已然被现在的教科书所忽略和省略掉了，为此，感到有必要撰写此文略作伸张。 笔者曾以苓桂术甘汤合良附丸治疗产后胃寒肠鸣泄泻1例，4剂而愈（见2008年2月27日《中国中医药报》“蒋健治疗脾胃病证四则”）。今再补充以下2例以述之。 1．卞男，38岁，2007年8月14日就诊。主诉：1年多来，每日水样泄泻2～3次，无不消化食物残渣、无黏液泡沫，近1年来体重减轻20斤左右、目前100斤未满。否认癌症家族史。舌红绛，苔少，脉细。患者除泄泻外，并无其它明显脾虚征象，且泄泻清稀如水，据此可以诊断为饮停肠间之痰饮泄泻；治疗原则确立为健脾利湿化饮；方剂采用泽泻汤加味：泽泻30g，白术30g，车前子30g，茯苓30g，厚朴6g，马齿苋30g，连翘30g，14剂。二诊（9月11日）：服药期间大便次数减少至1日1次，偶尔2次，大便成形。但自行停药近2周，则大便又如旧水泻次数多，有不尽感，矢气多，舌脉同上。原方去厚朴，加葛根30g，益智仁30g，石榴皮6g，7剂。药后大便又恢复正常。 泽泻汤出自《金匮要略》，原治“心下有支饮，其人苦冒眩”。痰饮与支饮病理机制类同，只不过饮邪停留部位不同而已，以支饮方治疗痰饮证，于理亦通。方中，车前子助泽泻利小便以实大便，茯苓助白术健脾益气化湿利饮，余药意在清热（舌红绛提示有伏热或阴亏），顺便以此调整肠道菌群。药后泻止，停药又泻，进一步证明所治方药对头。在治疗过程中，对患者作了一系列实验室检查，未发现有癌症迹象（根据笔者经验，体重明显减轻并有舌质红绛，要警惕癌症发生的可能性）。 或谓上案有大剂量白术、茯苓，故止泻有效。但笔者以为，饮邪致泻，仅用健脾、不用利水祛饮是欠妥的。从下例似可更清楚地看出这一点。 2．杨女，50岁，2007年8月就诊。主诉：大便不成形；因近来精神受到刺激，遂出现情绪不宁，心慌，失眠，咽喉不适有异物感，胃脘痞堵，头痛背重，悲伤欲哭。诊断为郁症，给予甘麦大枣和逍遥散及半夏厚朴汤加减治疗后，郁证相关诸症悉除，惟大便依然稀烂不成形。至11月2日续诊时，因思患者自8月份以来经过将近2个月的调治，脏燥、肝郁基本已愈；但治疗原则与方药却未作相应调整，本指望前方中大剂量苓术（各30克）能够起到止泻作用，但显然愿与事违。再仔细询问病情，发现患者除大便不正常外，尚有肠鸣、眩晕，始恍然此胃肠间有饮邪焉！更方以己椒苈黄丸合苓桂术甘汤加减：防己10g，椒目6g，葶苈子6g，桂枝12g，茯苓15g，白术12g，泽泻15g，车前子15g，炮姜12g，7剂。11月13日：服药至第4剂即大便正常化，肠鸣止。上方略作加减，再予7剂以巩固疗效。 痰饮常同时并见，本案既有稠痰梗喉（梅核气），又有稀饮留肠（大便稀烂），乃得之于肝郁气滞，聚津成饮，炼饮为痰。之前虽有半夏厚朴汤化痰，却无药除饮，故止泻无效。11月着重化饮，大便始得以正常化。在整个治疗过程中，虽然均有用苓术健脾止泻，但只有在11月当与化饮药同用时才发挥了止泻的作用，尽管所用苓术的分量只有先前的半量或以下！于此可见，饮邪致泻是存在的，健脾止泻并不能代替化饮止泻，两者同中有异。其中三昧，颇值把玩。 |
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