 讲者简介 刘宁，北京中医药大学东直门医院针灸科，副主任医师，针灸推拿学硕士，中医内科学博士。国家级名医、温病学专家刘景源教授学术传承人。国家级名中医刘景源名医工作室主任。从事中医内科，针灸临床及科研教学工作，具有丰富的临床经验。 对内科常见疾病及疑难杂症有着自己的独特的治疗理念和治疗手段，针之不及，药之所宜，相合以治，坚持针药并用，配合火针、针刀、埋线，手法整复等多种治疗手段，合而治之，取得较好临床疗效，日门诊量过百人，受到患者广泛好评。 曾跟随刘景源教授参与录制中央电视台10频道“健康之路”和北京卫视“养生堂”节目，“给邪气找出路”，讲授外感病及代谢性疾病的防治方法，普及中医药防病治病知识等。 积极参与学术研讨，“综合治疗，突出中医临床优势，谨守病机”，2014年以来多次参加东直门医院内科教研室举办的“铿锵中医行”学术研讨活动，发言内容连载于《环球中医药》杂志，获得业界一致好评。 2013年、2014年连续两年荣获东直门医院中药处方奖。2014年被聘为世界中医药学会联合会经方专业委员会理事。2015年被聘为北京中西医结合学会第一届养生专业委员会青年委员。  中医家推荐 脾胃为后天之本，对人体十分重要。但是你知道在治疗脾胃疾病时的首要任务是什么吗？经方用于治疗脾胃病仅仅局限于阳明病和太阴病吗？所谓的“但见一证便是”真的只是方证对应这么简单吗？让我们跟着刘宁老师的思路，以经方为线索，将脾胃病的各类病证串联起来，相信你会对上述问题得出自己的答案。
一、自我介绍 感谢韩主任盛情邀请，今天来了真是收获颇多。前面高老师和刘老师讲的是振聋发聩、精彩纷呈，感谢两位老师的奉献，讲得确实非常好，请大家将掌声再次送给两位老师！ 简单介绍一下，我本科学的是中医学，硕士读的是针推方向，又读了一个内科学的博士，所以在针灸科临证的时候，是多种方法联合应用，中药也用，针灸也扎。而且我发现在临床上应用经方治疗多种疾病，优势非常明显。刚才，刘敏教授讲到辨证论治找病机，这是非常重要的，抓住主要病机以后，但见一证便是，不必悉俱。小柴胡汤里面说“但见一证便是，不必悉俱”，这个可不是单纯的方证对应，而是抓住基本病机以后的圆机活法，临床效果确实好。 我的门诊量很大，现在门诊一上午就一百多人。这是因为我们老祖宗的这个东西好，确实解决临床问题。辨证论治用经方，我还配合一些针法的应用，临床效果是非常好的。今天作为学生，不管是对于高老师还是刘老师来说，我都是学生辈的，给各位老师来做一个简单的汇报，主要是个人临证的一些经验体会，我临床治疗的病种也比较杂。 二、经方释源 首先简单介绍一下经方。在《汉书·艺文志·方技略》里面提到“经方十一家”，并言“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平”。在《黄帝内经》里面也说：“谨察阴阳之所在，以平为期”，我们就是在调和阴阳的一种平衡。我个人在开始学习调阴阳的时候，觉得“阴阳”只是一种书面的理解。在临证以后，尤其是在熟读经典、苦读经典、反复读经典以后发现，古人讲的“阴阳”是太重要了。长春中医药大学的国医大师任继学任老，在招博士的时候出了一道论述题，就是“请论述阴阳”，当时我还不理解，后来理解了，阴阳是纲，非常重要。 《汉书·艺文志》是汉代的书，其中有“经方十一家”，也就是说我们讲的经方不止局限于《伤寒论》，在《伤寒论》之前还有其他经方。《伤寒论》的来源之一是《汤液经法》，《汤液经法》失传了，在晋代就出现了陶弘景的《辅行诀五脏用药法要》（注：以下统一简称为《辅行诀》），也是属于经方派的。经方十一家里面其实就含有《汤液经法》，《伤寒论》里的经方与《汤液经法》关系密切，继承伊尹。伊尹是圣人，仲景是亚圣。还有其他的一些经方派，现在基本失传了。 《汉书·艺文志》里面还说当时有医经七家，医经家讲的就是《黄帝内经》这一类的理论书籍，就是结合自然界的天人合一理论，来论述人体生理病理的理论。 为什么张仲景的《伤寒论》流传到现在已经1800多年还能长盛不衰，而且越加焕发它的光彩呢？因为它在临床中是非常实用的。而且仲景是集大成者，结合《黄帝内经》的理论，博采众方，结合《素问》、《九卷》，《九卷》就是《灵枢》。六经辨证的来源其实就是《黄帝内经》里面的六经——三阳和三阴。结合了《汤液经法》里的方和《胎胪药录》里的药，自成体系地把它论述成了一部《伤寒杂病论》。 三、脾胃的生理功能 下面说一下今天的正题——脾胃。我们先了解一下脾胃基本的生理功能。 在中医基础和中医典籍里面，脾是主升清、主运化，胃是主受纳、主降浊。升清是升什么呀？我们刚才说到水液代谢的途径是“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，这个是水液代谢的途径，其实水谷、精微物质的代谢一样是这个途径。脾气是散精的，散的一个是水液，一个是水谷精微。再一个，脾是能够统血的。脾开窍于口，其华在唇，在体合肌肉，主四肢，这个也非常重要，在后面我会论述到。从这里边来看，脾最根本的作用是升清，升人体所需要的精微物质。 胃的三个基本功能是主受纳，消磨水谷；胃以通为顺，主降，喜润而恶燥；再一个是腐熟水谷，《灵枢·本输》里边说“大肠小肠，皆属于胃”。 脾胃就是共同主人体气机的升降。上午刘老师所讲的柴胡和三焦的关系时提到了，三焦的升降功能和脾胃的升降功能是有着直接关系的，当然三焦涵盖的面积更广，它包括肺气的升降、脾胃的升降、还有少阳胆的升降枢机。 脾胃的升降非常重要，历代医家对脾胃的论述也都非常重视。从东汉末年的仲景到易水学派一直到后期温病学派的形成，像李东垣、叶天士、吴鞠通、王孟英、薛雪等大家，对脾胃的论述和重视程度都非常高。而且像刚才高老师讲的泻心汤的加减，辛开苦降法，其实就是调理脾胃升降的。它们一脏一腑同居中焦，是气机升降的枢纽。脾主升清，升的是精微物质；胃主降浊，降的是糟粕。两者一升一降共同来完成，水谷精微供养机体和排泄糟粕的任务，也就是脾胃为后天之本。人体从一个小孩长到这么大，所有供养的成分都是通过脾胃的升降来完成的。尤其是后世金元四大家里边的补土派——李东垣，他对脾胃的论述更加详细。 我们来看看历代的医家对脾胃的论述，我节选了一部分内容。大家都知道李东垣的《脾胃论》，他说“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺”，这其实讲的也是一个散精运行的途径，“上行春夏之令”，和自然界的节气相结合，“以滋养周身，乃清气为天者也”，这说的就是《黄帝内经》里边的“清气上为天”；“升已而下输膀胱，行秋冬之令，为转化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”， 也是讲的脾胃的升清和降浊。 温病学派的开山鼻祖叶天士明确提出“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”；王孟英在《随息居霍乱论》中说：“足太阴脾，土脏也，其应在湿，其性喜燥，镇中枢而主升清降浊之司”；在《医述》中说：“清气不升，浊气不降，上下不通，而郁成矣”，这讲的其实是寒热错杂，该升不升，该降不降的情况，也就是《黄帝内经》里边论述的“地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气”，升降失常以后就会出现阴阳反作的情况，有可能是刚才讲的泻心汤的寒热错杂，或者乌梅丸的寒热错杂；罗浩在《医经余论》里也说“脾以健而运，胃以通而补。故治脾以燥药升之，所谓阳光照之也；治胃以润药降之，所谓雨露滋之也”，脾主湿而恶湿，所以需要燥药，胃主燥而恶燥，所以需要甘润的药；在《临证指南医案》中华岫云按言：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要”，也就是说脾胃之病有可能出现虚证、实证、寒证、热证、燥证、湿证，这是需要详细辨别的，但是“升降”二字尤为重要，这些证都统于“升降”二字。所以脾胃病的辨证要点可以归结为虚实、寒热、燥湿、升降，其中升降是调节脾胃病最为重要的一个辨证要点。 四、脾胃虚、寒证治：建中法，理中法和补中法 如果从仲景《伤寒杂病论》的经方理论来说，其中有一个调节脾胃的方法叫建中法，用于治疗脾胃虚弱，仲景建中的方剂有小建中汤、大建中汤、黄芪建中汤，是以桂枝汤为源发挥的一系列类方，后人总结为“虚人伤寒建其中”。 我们读《伤寒论》中桂枝汤的原文，是读单纯的证状吗？是单纯的方证对应吗？我把桂枝汤的全部条文都摘出来了，我们先看12条，“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，这是第一个条文，那它是不是讲出了桂枝汤的基本病机呢？有人解释“阳浮而阴弱”是病机，也有人说是脉象。《黄帝内经》里论述阳气的非常多，如“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，这个形容可以看出阳气的重要程度。后面的“失其所则折寿而不彰”强调阳气一定要在它所需要的部位，否则的话就会出现病变。那么12条的“阳浮”意思是不是阳气不在它应该呆的位置呢？后面解释了——“阳浮者热自发”。阳为什么浮？“阳气者，卫外而为固也”。阳气一方面能够保持人体的正常体温，有温养功能；另一方面是“卫外而为固”的功能。太阳中风是相对于太阳伤寒，伤寒是寒邪闭表而阳郁，用麻黄来开腠理，驱赶寒邪，从而使阳气能够发越出去。桂枝汤证是太阳中风，本身就是阳虚，腠理是开泄的。太阳中风的病人一定是体虚的病人。“阳浮”就是阳气浮越在外，脱离了它该呆的位置，所以“热自发”，会出现发热的证状。“阴弱者，汗自出”，《黄帝内经》讲“阳加于阴谓之汗”，阳气不能固守阴液，阴液就向外走。阴阳和是正常的生理状态，阴阳离则是一种病理状态，不管是上下还是表里。这是从12条分析出的桂枝汤的一个基本病机。 16条的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”对《伤寒论》通篇都非常有指导意义。17条“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也”和19条“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”是讲桂枝汤的禁忌证，24条则是讲桂枝汤与针灸相结合。还有和麻黄汤合方的加减变化。继续往下看，42条的“外证未解……宜桂枝汤”，44条的“欲解外者，宜桂枝汤”，45条“当须解外则愈，宜桂枝汤”，这几条可以很明显地看出桂枝汤治的是表证。45条的“当须解外则愈，宜桂枝汤”和53条讲的“荣卫和则愈，宜桂枝汤”都提到了“和”。其实在《伤寒论》中多次提到“和”，这叫和法，不管是荣卫和还是卫气因和，只要是达到阴阳自和，机体就能达到正常的状态。从53条来看，桂枝汤的一个基本病机是阴阳不和，引申到表虚证中就是荣卫不和，在体表的营气和卫气不和。在54条中也是讲卫气不和。56条讲“仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤”，57条讲“脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，91条中就涉及到表里先后的问题了，如果里虚寒就用四逆汤，救表用桂枝汤。而96条又强调了桂枝汤病机为“卫强荣弱”。164条又讲到了表里先后，痞证为在里，用泻心汤，在表则用桂枝汤。后边的234条“表未解也，可发汗，宜桂枝汤”，276条涉及到太阴病的“脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。《伤寒论》有平脉法，而脉象很多时候能体现出病人的本证，所以这里说了太阴病，但是脉浮，还是可以用桂枝汤。后边372条又说攻里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤，387条讲“当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”，从这些条文的信息中，我们总结桂枝汤证的基本病机是卫强营弱，营卫不和。 所以《金匮要略》里也说，产后体虚，如果“阳旦证续在耳，可与阳旦汤”。阳旦汤是从哪里来的呢？是从《辅行诀》里来的。桂枝汤又称之为小阳旦汤，张仲景在《伤寒论》中给改名了，其实是从《汤液经法》来的。从《辅行诀》中可以知道，其实小阳旦汤就是一个补剂，既补阴又补阳，桂枝、甘草辛甘化阳，芍药、甘草酸甘化阴，治疗表虚引起的功能紊乱。这个补是在表的，而后面加减变化成小建中汤，通过药味的变化导致它补的作用部位也发生了变化。在这里小阳旦汤就是升卫阳，祛风解表，针对的就是外感风寒的太阳中风证。从《辅行诀》和《汤液经法》来看，正阳旦汤就是小建中汤，小阳旦汤就是桂枝汤，大阳旦汤就是黄芪建中汤。可见张仲景博采众方，都是有来源的，只不过结合《黄帝内经》的六经辨证体系后自成体系。多说一句，从《辅行诀》来看，《汤液经法》和《伤寒论》的辨证体系是不一样的，它不是按六经辨证，而是从五脏虚实来辨证，五脏各有补泻，比如有大小泻肝汤、大小补肝汤，青龙、白虎、螣蛇等以神兽命名的汤。而且它所说的补泻和我们现在所说的“虚则补之，实则泻之”的补泻是不一样的，它是通过药物的性味结合五脏之间的生克制化来进行补泻的。古代的经方十一家是各有特色的，流传到现在的《伤寒论》是其中之一。 关于桂枝汤，就简单说一下，是解肌发表，调和营卫的方。刚才讲过它是一个补剂，尤其重要的是它能够存津液。《伤寒论》可以总结出六个字——保胃气，存津液，再简单地说是扶正祛邪，更简单的说法是阴阳和。存津液的方法是非常重要的——啜热稀粥，不能发大汗，不能如水流漓。这也是从内而外，扶养气血，得汗而解的一个基本方。桂枝汤在临床的应用很多，效果也非常好。而且桂枝汤的加减变化方也非常多，加葛根治疗项背强几几；加厚朴杏子则止咳降逆，用来治疗喘证；加附子是治疗阳虚漏汗。还有很多，就不详细说了。 我们继续看脾胃病，首先讲脾胃虚寒的治疗，主要用的建中法，也是由桂枝汤加减而来。先是桂枝加芍药汤，然后是小建中汤。小建中汤是倍芍药，重加饴糖以补中脏。桂枝汤是治疗表证的，为什么加味成小建中汤就入里了呢？肯定是药味的变化导致它治疗的病位也不一样了。从现代人的饮食来看，根本用不到饴糖，现在都是糖分过高了，而以前是精微物质比较缺乏，也就是我们现在说的三羧酸循环提供体内能量的不足。我们主要看芍药的变化。张仲景参照的药物药性应该是《胎胪药录》的，但很遗憾，这本书已经失传了，而《胎胪药录》和《神农本草经》应该是有相关性的。在《神农本草经》中芍药是主邪气腹痛，入血脉，还能活血、利尿。它既不是补气的也不是温阳的，而是养阴入血的。那么撇开饴糖不说，为什么治表的桂枝汤加了三两芍药就变成了小建中汤呢？怎么就到里了呢？刚才讲桂枝汤阴阳并补，补气养血，而小建中是作用于中焦，是入里的，从而就可以知道用芍药的目的是养血滋阴、柔肝和脾。由桂枝汤到小建中，都是阴阳并补，而小建中更偏于走血分，偏于养阴。那么再往里发展，治疗“虚劳诸不足”就加上了黄芪，发展成了黄芪建中汤了。黄芪是补气固表的，从内而外。所以成无己说“脾者土也，应中央，处四藏之中，为中州，治中焦，生育营卫，通行津液，一有不调，则荣卫失所育，津液失所行，必以此汤温建中藏，是以建中名焉”。 建中法和理中法是有区别的，从药的组成、治疗的靶向性和治疗病势上都有所区别，总结来说黄芪建中汤是从内而外的气血双补，也就是说重用芍药以后可以通营。建中法是以脾为核心，由内而外，向外通达的补益方法，所以叫做建中之法。那么理中法治的是什么呢？可以总结为396条原文讲的“胸上有寒”，也就是中焦有虚寒。在这里给大家总结一下建中和理中的区别。建者，建立、重建。中焦的气血不足，需要甘温、甘缓、酸柔的药来补之，比如白芍、黄芪。理者，理顺也。中焦虚寒，寒湿阻滞，需要用刚烈温燥的药以祛之。这就是理中和建中的区别。理中是治中焦有寒，所以才用干姜温运，用白术通降，用党参补益。而大家临床比较常用的黄芪建中汤，它是由内达外地温补，所以用生姜从中而达外。简单理解，理中汤证是以阳虚有寒为主，治以温补中焦，同时向下通降，是以胃为主的；建中汤证是以气血虚为主，治以健脾，补气养血而向外走。大家在临证中一定要会鉴别的。 发展到后世，有脾胃学说大家李东垣，我们都知道“内伤法东垣”，代表方剂有补中益气汤、升阳益胃汤等。他认为脾胃病多是阳气内陷所致。所谓的阴火论，和《黄帝内经》所说“阳气者，若天与日”本质是一样的，阳气应该在本位上呆着，这个阴火其实就是一个虚性的亢奋。泻心汤证也可以这么理解，是阳气不在本位而出现的上热下寒的现象。李东垣的补中益气汤治疗的是脾胃气虚而导致的气滞所出现的郁热，也就是虚性发热。 五、脾胃实热证治：清法，下法 以上所讲的是针对脾胃虚，介绍了建中法、理中法和李东垣的补中法。那么针对脾胃实热，《伤寒论》也给出了很好的方法——清法、下法。当然，八法（汗、吐、下、和、温、清、消、补）是后世程钟龄所总结的，但《伤寒论》是现存最早的理、法、方、药俱备的方书，里面有很多治疗方法。针对脾胃实热，仲景用了清法和下法。什么叫做清法？应用寒凉药物治疗热证的方法。下法是引导攻下之法，不能只单纯地理解承气下燥屎、桃核承气汤下瘀血才是下法，抵挡汤是不是下法呢？它也是下法，一个道理。 清法，最主要的有白虎汤的清气法。刚才刘老师也讲到了白虎汤用于治疗糖尿病中的热证。原文176条、219条、350条都讲到了白虎汤，治疗所谓的阳明经证。阳明病是伤寒太阳经表邪不解，机体出现高度的亢奋。而太阳病不管是桂枝汤证还是麻黄汤证都是有表寒，病位在表，脉浮。到阳明这个系统后，“阳明之为病，胃家实是也”。阳明病可以有虚寒证，但是在《伤寒论》中论述的基本上都是它的热证，也就是是胃家（包括大小肠）出现一种高度亢奋的状态。 邪气在经时出现的是白虎汤证，如果和有形燥屎相结出现的高热状态，就是承气汤类方的方证。在白虎汤辛寒清气的基础上如果有伤阴的症状，我们可以加上人参益气生津。瞄准它的基本病机以后，在临床治疗范围是非常广泛的，并不局限于治疗糖尿病。临床大家都是选方用药，抓住基本病机，而且对病势的掌握非常准确。 再有一个是清热泻痞法，即刚才讲的痞证，大黄黄连泻心汤属于清法。“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，大黄黄连泻心汤本身也是《辅行诀》中用于泻火的方。 下法里边最主要的是寒下的方法，针对寒邪入里，化为燥热，火热灼津，损伤肠道津液以后，导致燥屎内结，出现的一种“痞、满、燥、实”四证俱见的阳明腑实证。仲景又把阳明腑实证具体分为三类：大承气汤，小承气汤和调胃承气汤。仲景方的药物配伍非常精当，每味药针对的主证和病机十分明显。中医讲治病要顺其势而逆其性，腑实证属热结，因此要用峻下、寒下的方法。 大承气汤中，大黄四两为君药，攻下热结，针对的是实；芒硝三两，咸寒软坚，属于矿物药，它能把肠道外的水分吸收到肠道内，从而起到增水行舟的作用，针对的是燥；枳实破气开痞，针对的是痞；厚朴行气消胀，针对的是满。厚朴、枳实二者都是行气药，后世医家经常配伍运用，其实来源于《伤寒论》，是针对痞和满的；大黄、芒硝两者都是寒性泻下药，一个是寒下为主，针对热结，一个是攻下软坚，针对燥，所以大承气汤的配伍是非常灵活的。在临床上大家可能会觉得三承气汤不是特别实用，其实是十分有使用价值的，但凡是祛邪的方剂都是不能常用的，要中病即止！ 小承气汤轻下热结。“去硝名曰小承气”，大承气汤中去掉芒硝，它是针对燥的，也就是说，在小承气汤针对的症状中，燥并不严重。大黄四两不变，仍用枳实和厚朴，说明痞满和气滞比较严重，大便并不是太干。 再后边就是调胃承气汤。在大承气汤的基础上去掉行气的枳实、厚朴，同时又加了一味甘草，这是什么意义呢？包括教材在内的很多对《伤寒论》的解释，都释为缓下热结，缓缓地泻下。虽然有一定道理，但是我个人认为，方名“调胃”并不是来说用这个方剂来泻下的，实际上是用来清胃热的。甘草在此处的作用并非是缓和中焦，而是将大黄和芒硝留于中焦脾胃，以清中焦脾胃之热的，所以叫做调胃承气汤。 这就是针对脾胃实热的清法和下法。 六、脾胃湿热证治：分消走泄法 脾胃不仅有实热还有湿热。脾胃湿热主要有两类：一类是辛开苦降的半夏泻心汤及其加减变化，包括后世温病学派发展的泻心汤类方加减变化更多；还有一类更为重要的是温病里面的湿热病，湿热蕴结，脾胃失调之后出现的湿热弥漫三焦，叶天士、吴鞠通等温病学家给出了一个非常好的方法——分消走泄法，即分不同的途径给湿热之邪以出路，从三焦分而消之、走而泄之。 分消走泄也是后世常用的大法之一，尤其是针对现在临床中的湿热病，如代谢综合症，痰饮水湿等代谢产物不能完全代谢到体外，在体内聚集成为垃圾，所以出现了诸如高血脂、高血糖、高尿酸血症等一系列内科常见疾病，此时如果运用分消走泄法，给邪气以出路，比单纯西医的降脂、降糖、降尿酸效果好得多，而且能够治本。 七、脾寒湿证治：温化法 再有一个是脾湿证。脾湿证指的不是湿热，而是寒湿。脾主湿而恶湿，治以温化之法。在《伤寒论》和《金匮要略》里面有很多治疗脾湿证的方子，主要是以苓桂术甘汤为代表的苓桂剂类方，温阳化饮，健脾利水，茯苓、桂枝、白术、甘草。这里面为什么用桂枝呢？只要有桂枝，就是升阳的，能够向外发越。茯苓、白术是仲景常用的一对对药，用于治疗水饮的，是往下走而不是往上走的。当然，根据不同的兼证还可以加减变化出苓桂甘枣汤、苓桂姜甘汤等一类方剂。 还有桂枝去桂加茯苓白术汤，可以和苓桂术甘汤对比，去掉桂枝之后，还加了白芍，不从表走而从里走。朱丹溪谓“气有余便是火”，有些人不理解，其实这里讲的是阳郁之证，郁在局部则可出现火象。还有一句话叫“血有余便是水”，所以从这个角度来理解，桂枝去桂加茯苓白术汤中的芍药，它不仅能够养阴，还可以活血、利水。 五苓散利水行湿，治疗膀胱气化不利，其实可以理解为联合用药，除了桂枝，中药里面利尿的药基本都用上了——猪苓、茯苓、白术、泽泻。茯苓、白术作用于中焦，淡渗利湿、健脾燥湿，而且病位偏于下焦，因此还加了泽泻。 这就是《伤寒论》中针对脾脏寒湿的几个方子。以苓桂术甘汤为主的苓桂剂，包括苓桂甘枣汤、苓桂姜甘汤。而桂枝去桂加茯苓白术汤与带桂枝的方是有区别的，它偏于走血分而利水、利尿，即所谓的“利水通经”。而五苓散偏于邪在下焦，因此加了泽泻。还有茯苓甘草汤，其实就是苓桂姜甘汤，其病位在中焦，因此用生姜来散水气。 八、胃燥热证治 脾主湿而恶湿，如果脾阳不足就会出现脾寒湿的症状，我们用前面这些温化的方法，苓桂剂加减变化来治疗。胃主燥而恶燥，在仲景方中没有具体治疗胃燥证的，但是后世的温病学派，发展得很好，尤其叶天士说“胃为阳土，宜凉宜润”、“脾喜刚燥，胃喜柔润”，所以治疗胃中干燥，缺乏津液，即伤及胃阴之证,治宜甘平润养。仲景用麦门冬汤——麦门冬、人参、甘草、粳米、大枣等药治疗肺痿，不是针对胃；后世温病学派叶天士提出的甘凉濡润、清养胃阴，则常用芍药、木瓜、麦冬、沙参、乌梅和胃生津。 吴鞠通认为，阳明温病不大便，类似于白虎汤证，这种热结的实证，可以用承气汤急下存阴，《伤寒论》里面阳明、少阴都有，即“阳明三急下”和“少阴三急下”。就是说如果热邪太盛，损伤阴液过快，而出现急危重症，就用承气汤峻下热结，救治病人。《伤寒论》里的三急下属于阳明热盛，用承气汤急下存阴。如果热盛阴亏，一方面急下存阴，另一方面补养阴液。也就是说水不足，不能行舟，燥屎不下，用增液汤——玄参、麦冬、细生地，属于增水行舟法。 九、和解法在脾胃病中的运用 再讲一下和法。汗、吐、下、和、温、清、消、补，和法非常重要，是一个常用的治病方法，且有广义和狭义之分。广义和法是指通过和解、调和的具体措施，使表里不和、寒热不和、虚实不和的证候，脏腑、经络、阴阳、气血偏盛偏衰的状态，归于平和，达到祛邪除病的目的。狭义的和法就是程钟龄所言的，“伤寒在表者可汗，在里者可下，其在半表半里者，唯有和之一法焉，仲景用小柴胡汤加减是已”。 小柴胡汤也有加减变化的类方。从小柴胡汤到柴胡桂枝干姜汤，柴胡桂枝干姜汤是少阳和太阴合病，也可以说是胆有热脾有寒，“胆热脾寒”是刘渡舟老先生提出来的。大柴胡汤主治少阳阳明合病，用了下法，也是一个以小柴胡汤为主的类方。 《辅行诀》里有阳旦汤和与其对应的阴旦汤。阴旦汤以柴胡为主，升阴；阳旦汤以桂枝为主，升阳。小柴胡汤的基本组成，扶正和祛邪，和解少阳，柴胡能透邪于外，黄芩清邪于内。柴胡量非常大，不止透邪于外，还是一个气分动力药,可以推动气机的运转，因为存在阳郁气滞的病理。半夏、生姜和胃降逆，人参、甘草、大枣补脾胃之虚。小柴胡汤的基本病机是“血弱气尽，腠理开”，即正虚；“邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，即邪入。少阳病有一系列症状，我们可以把《伤寒论》中少阳病的每一个条文，甚至把所有论述同一个方剂的条文罗列出来，在里面找主证、找病机，前后对照，就会豁然开朗，即使只是抄一遍，也会悟出很多东西。个人也不赞成《伤寒论》要死记硬背，应该把它学活，掌握每个方证的基本病机是最重要的。而且“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，把少阳病的提纲列为简单的三个，而不是一大堆或有证，是中国传统文化中的“大写意”手法。并不是说把所有症状都堆上去，如果掌握了基本病机以后，就可以“但见一证便是，不必悉具”。小柴胡的基本病机就是枢机不利。 从和解少阳的方法能够推导出调和胃气法，其实就是刚才高老师讲到的，《伤寒论》第149条中的“柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。再进一步推导，小柴胡汤证用泻下之法以后，出现了一个大陷胸汤证和一个半夏泻心汤证，不管它是不是由药物导致的，这里面最主要的是“而以他药下之”、“此虽已下之”的这个“下”。使用下法导致脾胃虚弱以后而出现的一系列变证，有可能变为邪结在胸而出现大陷胸汤证，也有可能变为气痞——气机阻滞，没有有形之邪相结，而出现的一个虚性胀满，即半夏泻心汤证。包括后面的生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复代赭汤等，都是通过和解而调和胃气的方法。 简单介绍一下柴胡桂枝汤，《伤寒论》第146条，“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，是少阳兼表之证，小柴胡汤和桂枝汤的合方，功能通调三焦。小柴胡汤叫小阴旦汤，桂枝汤叫小阳旦汤，一方调阴，一方和阳，二方合用则能调节少阳枢机，通利三焦，由内达表，既调阴的枢机，又调阳的枢机。 大柴胡汤和柴胡加芒硝汤，属于和法与下法的组合。四逆散也属于和解之法，是由阳郁所致，治疗用和阴通阳法。 和法包括调和寒热，调和寒热可以调和表里的寒热，也可以调和上下的寒热。调和寒热除了泻心汤类方，还有黄连汤和干姜黄芩黄连人参汤，这两个方其实也是在泻心汤的基础上变化而来的。 十、泻心汤类方解读：辛开苦降法 泻心汤类方的临证要点是：心下痞、呕、下利、肠鸣，口黏，苔腻，无论苔黄与白。一般讲泻心汤类方证的基本病机是寒热互结，其实应该是寒热错杂。刚才提到，柴胡证没用小柴胡汤而用了下法导致了变证，有可能出现大陷胸汤证，有可能出现半夏泻心汤证。用下法以后损伤脾胃气机，脾胃阳气虚损以后，不能居于本位而出现上浮的症状，就会出现上虚热，中焦寒。其病机的根本是脾胃虚弱，而出现阳气上浮。“内伤法东垣”，后世的李东垣补中益气汤能治疗虚热，也是因为它的热象是虚性，是阳气不在本位，浮越于外的表现。包括《伤寒论》后面的四逆汤、通脉四逆汤等方证，都是肾阳不足，阳气不能回归本位，而浮越于上，我们用潜镇或通阳的方法治疗。其实在中焦，我们换一种角度来思考，用下法损伤中焦脾胃阳气之后，阳气浮越于上而出现的上虚热、中焦寒，因为干姜可以温中，黄芩、黄连清上之虚热，半夏沟通上下，同时用了一些补益中焦的药。这是我个人的理解。 下面来看一下半夏泻心汤的组成：半夏和干姜治疗的是脾寒，黄连和黄芩治疗的是胃的虚热，人参、大枣、甘草补益中焦。生姜泻心汤主治半夏泻心汤证兼有水气，因此在干姜的基础上加了生姜。这里顺带说一下生姜和干姜的区别：凡事仲景方中用生姜一定是散水气的，干姜是温中的，不向外走而横行于中。甘草泻心汤条文中明确指出泻心汤类方中切中病机的一句话——“但以胃中虚，客气上逆”，即胃阳上浮而引起的上虚热的症状，用甘草泻心汤主之。还有附子泻心汤，“恶寒”，出现了寒证，也是调和寒热的方法。而且要注意的是，附子泻心汤的煎煮法非常重要，即用麻沸汤煮大黄、黄芩和黄连，这属于去性取味的方法。 总结一下半夏泻心汤类方的构成：半夏、干姜；黄芩、黄连；人参、甘草、大枣，三组药物，一温中、一去热、一补中，这就是后世所谓的“辛开苦降法”。开篇的时候讲了，不论寒还是热，虚还是实，但以升降为要务，因此恢复脾的升清和胃的降浊是最重要的，为本，其他的为标。针对恢复升降，《内经》说“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，《临证指南医案》中说“微苦以清降，微辛以宣通”，提出了治疗的根本大法——辛开苦降。从仲景的泻心汤来看，黄芩、黄连是苦降，干姜、半夏是辛开，配以补益的药物，因为虚而导致的寒热错杂，寒在中，热在上，泻心汤可以理解为泻胃中的虚火。 十一、病案举隅 举一个小小的医案。薛生白在其《湿热病篇》中提出用黄连和苏叶轻以去实，治疗湿热呕吐，我这里引用的是李克绍老先生的一则医案：“邻人王某，男，50岁，农民。偶尔似绝感冒，但没有明显的寒热症状，却频频作呕，又呕不出什么，从早至午，几无休止，非常苦恼，求治于余。经诊察后，既不是寒吐，也不似单纯的热吐，舌苔微黄薄腻。即断为湿热呕吐，用黄连1.5g，苏叶1g，水煎服。病人第二天来诉，此药服下之后，胸中觉得十分拘紧，像有人用手大力抓住一般，想有意地试作呕吐，也不能了。自后再未服其他药，呕吐也未再作。” 如果舌苔黄厚腻，要用半夏泻心汤，此处苔微黄薄腻，李老诊为湿热呕吐，用黄连来清热、苦降、燥湿，用苏叶来解表、辛开、宣发，这就是一则很好的运用辛开苦降法的临床医案。我在临床上也使用过薛生白的黄连、苏叶，治疗湿热呕吐效果非常好，病案也非常多。 十二、总结 最后由博返约，给大家总结一下。著名的伤寒注家柯韵伯，他著有《伤寒来苏集》，到他晚年的时候回顾过去，觉得不应该这么写，其实《伤寒论》里面都写得清清楚楚。他还说过，“胸中有万卷书，笔底无半点尘者，始可著书；胸中无半点尘，目中无半点尘者，纔许作古书注疏”。就是说大家在临证的时候，一定不要带着成见，根据西医的病名去套用方药，这属于佛教中说的“我执”。一定要把这些东西都放下，佛教有句话叫“一丝不挂”，干干净净地把所有东西都放下以后，抓主证，由主证判断它的基本病机，掌握基本病机以后，在临证时才能做到“但见一证便是”，开方用药，机圆法活，才能效如桴鼓，随证加减，应手取效。 时间有限，今天就讲到这里，谢谢大家！  翻译：王婷 校对：刘景源 郑丰杰 温昊天 陈剑城 编辑：朱丽莉 · 本文章为刘宁老师2017年7月15日在深圳市宝安区松岗人民医院《运用中医经典等治疗脾胃病难点疑点》学习班的讲课，由“中医家”协助整理编校。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。 |
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