发现中医 | 黄利兴以证套病则罔，活用辨证才能学好中医(文末有福利）

醒真 2017-10-17

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发现中医

【高山仰止】

追溯往圣先贤之足迹，感悟医国医民之仁心。

【见贤思齐】

对话明医圣手之思辨，探寻走方串铃之幽微。

【杏林结义】

聆听悬壶济世之心悟，寻访天涯海内之知音。

书上讲的证型都是死的，我们要学会把它拆分。即一个证的本质无非是病因、病位、病机，当你将三者掌握了，你就不会局限于证名了。我认为大学的教育在这一块目前来说还是有欠缺的，我们缺少一种把它拆解的教育，都是以单元式教育为主。像脉象没有观察脉的动态课程，只是将具有代表性的东西通过教材列出来，这样去记忆就会把活的东西学死。如果只学到这个阶段的话，你不经过长时间的临床锻炼，是很难走出来的。

采访嘉宾

▲黄利兴

黄利兴，男，1974年9月生，江西修水人。博士、副教授、副主任中医师，硕士研究生导师，江西省中青年骨干教师，江西中医药大学中医研究所名医传承室主任。

工作以来，一直以经典理论指导从事中医大内科临床，对儿科与呼吸系统疾病尤有心得，对中医四诊的应用较有研究，对闻诊与脉诊尤有心得，先后讲授《中医诊断学》、《金匮要略》、《中医鉴别诊断学》、《四诊技能训练》、《中医治法与方剂》、《〈红楼梦〉导读与欣赏》等课程。

任职以来，先后发表论文５0余篇，其中以第一作者在核心期刊发表论文10余篇，主篇著作２部，参编2部，先后主持省级课题３项、厅级课题５项，参与国家级子课题3项，参与国家自然科学基金１项。

--对话--

■ 中医家 VS 黄医生

结缘中医

中医家记者：

您先简单叙述一下您为什么会从事中医？

黄老师：

我学中医完全是偶然，读高中的时候，考上大学并不是一件容易的事情，调剂到中医医学院是上帝的选择，我就是这样开始学习中医的。我是家里第一个学中医的，不是祖传。我兴趣比较广泛，往往是干一行爱一行。我学中医经历了三个阶段，第一个阶段是进校以后，我当时认为阴阳、五行学说非常有意思，自己对医学也有兴趣，学起来就比较认真，专业成绩在班上能排前几名。读大三大四的时候，我就在学校图书馆看《江西名老中医经验选编》等一系列的书，印象中记了几大本笔记。本科毕业后我选择走上临床看病，发现很多跟我们学习的知识不一致，或者治病疗效没有达到预期效果，当时很迷茫认为自己没学好中医，之后报考研究生跟着刘英峰教授学习了三年，这阶段解决了很多自己的困惑，才真正对自己有信心了。我觉得研究生毕业以后我的中医才是真正的入门，因为我认为自己真正地理解和掌握了辨证论治，对中医很有信心和底气，就是这样开始从事中医。

经时同用

中医家记者：

您是怎么开始研究陈瑞春老先生的学说？

黄老师：

严格的说，我并没有专门研究陈老先生的学术思想，我们曾有一个对陈瑞春学术思想和经验研究的课题。陈老在临床看病确实比较重视舌诊，但可能更多侧重于问诊。他一般认为舌苔黄厚腻的是痰湿或者湿热，因此会根据季节选择性的用药，我认为效果比较好。举个例子，我观察在江西这种环境相对湿热的地方，夏天比较多的病人舌苔黄腻，稍厚一点，到立夏以后，陈老喜欢在辨证的基础上给病人处方里加两味药--滑石、藿香。两者可利湿解暑，能够提高一定的临床疗效。小孩的舌苔变化较快，尤其是剥苔。你用药用的温燥或者比较躁烈，他很快就会出现剥苔。这时候陈老一般认为是脾胃气阴两虚，就加一些淮山，扁豆，太子参等健脾养气阴的药，效果非常好，病人一个礼拜后复诊，舌苔就正常了。由于小孩子有着易虚易实的生理特点，因此药物使用不当会很快引起副作用，用药准确见效也快。再举一个例子，如果舌红在边往往肝胆有热，陈老喜欢用小柴胡加减，再加点茵陈、丹皮、栀子。

中医家记者：

陈老是比较重经方吗？

黄医生：

陈老喜欢用经方，但也用时方。他是经方和时方皆可用，例如桂枝汤和玉屏风散一起用，再如后世的补中益气汤。他并不局限于什么门派，只是他伤寒方用的比较多，比较好。

理论与临床之异

中医家记者：

您说在学校学的知识跟临床不一致，您能举例子说说有哪些不一样的地方吗？

黄医生：

我举个案例。我曾跟过一些名老中医抄方，包括伍炳彩老师。我发现伍老师喜欢用银翘马勃散治疗咽喉炎，咽喉有问题、红等症状。当时我自认为跟老师学的比较好，临床上遇见一个病人患有慢性咽炎，喉咙有痰，又有咽干咽痛。当时我就给病人开银翘马勃散，结果病人吃了三个星期不见效，我再进行药物加减后让病人继续服用，最后不仅不见成效，还导致病人出现了副作用，头痛加重。半年之后病人跟我反馈喉咙的症状有所改善，得知病人因为吃了治疗支气管炎的一些化痰药使症状得到改善，让我明白了他的慢性咽炎其实是漫肿，而不是红肿，即它是由痰湿引起，而非热，而我辨证失误了，这就是辨证把脉的问题。例如教学书中的二十八种脉象，到临床上我发现很多脉不知道要用哪一种去套（它可能哪一种都不象）；第二个就是辨证，我习惯用内科学的证型去套疾病，发现理论与实际不符，思维就相当迷惘了。

活学中医，不是死学中医

中医家记者：

您有什么建议给刚毕业的大学生吗？他们应该都会面临这个阶段。

黄医生：

这个是活学跟死学的区别。我们书上讲的证型都是死的，我们要学会把它拆分。即一个证的本质无非是病因、病位、病机，当你将三者掌握了，你就不会局限于证名了。我认为我们大学的教育在这一块目前来说还是有欠缺的，我们缺少一种把它拆解的教育，我们都是以单元式教育为主。像脉象，我们没有观察脉的动态课程，只是将具有代表性的东西通过教材列出来，我们这样去记忆就会把活的东西学死。如果只学到这个阶段的话，你不经过长时间的临床锻炼，是很难走出来的。

中医家记者：

您有没有什么书推荐给刚毕业的大学生？

黄医生：

我认为像《蒲辅周医疗经验》、《蒲辅周医案》、江西姚梅龄主编的《姚国美医学讲义合编》等都是实践的书。这些书是从实践中出来的，是作者实践的总结，不是通过理论推导的，可信程度比较高，如果你能学会使用就能见到疗效。我个人认为《临证指南医案》是非常好的医案，还没有发现比它更好的医案，但是这可能需要有一定的功底去看才能收获，包括我自身。大学期间我看不懂《临证指南（医案）》，有了一定的临床基础再来看我认为（它）写的相当好。如果说到古书的医疗篇，特别是叶天士写的《温热论》，那是相当好，是一本必读之书。当然经典的知识都没学好看起来肯定是困难的。

医案分享

中医家记者：

您从医多年有没有遇到过比较特殊的医案分享一下？

黄医生：

第一个是失败的案例。那时我刚上临床不久，我印象特别深刻，病人是一个老太太，得的是慢性尿路感染，西医说的慢性肾盂肾炎，中医的淋证。她解小便老是发烧，淋漓不尽，小便比较频，看了很多中医都没有效果。我很自信的认为淋证应该不难治，然而经过（一段时间的）治疗，病人病情还是没有起色。当时我正在看单广健主编的当代名医临证精华的《淋证专辑》，看到了很多老中医的经验，然而我很为难，因为不知道参考哪家的经验。这个老中医说八分散，那个老中医说五苓散，还有说要补脾、补肾的，我不知道要用哪个方，病人借我的书看了一周，她也是难以抉择，无从下手。（所以）如果你不懂得辨证论治，你无法从众多成功经验中辨别出适用于病情的方法。

第二个是一个成功的案例。我们单位的一名职工，他的腰有外伤史，前来看腰痛。他的腰痛有几个特点，第一个痛如针刺、晚上加重，这比较像瘀血的特点；第二个疼痛跟天气关系比较密切，如果天气有所变化腰痛一定会加重；第三个行走困难，轻微的上坡都难以完成，必须停止行走并休息，严重影响他的生活、工作。我通过观察发现病人服用过非常多的药物，诸如祛风湿、活血化瘀、补肾类的中药。我认为是瘀血、风湿、肾虚三者皆有，但他每次只调理其中的某个方面。之后我嘱咐病人要三者同调才会见效，让病人服用了一个月中药，前两个星期变化不明显，第三个星期腰痛的症状有所缓解，最后他的腰痛病就痊愈了，远距离散步都没有问题。

第三个在临床上遇到很多发热的病人，例如湿温发热的病人打抗生素效果不好，但是服用中药的效果特别好。当时医院人事科的科长发烧一个星期，在医院住院打了一个星期的抗生素也不见起效，我观察这个病人发烧是典型的湿温发热，即午后热盛，每天上午精神较好，到了中午就开始发烧，精神萎靡，下午发高烧，晚上有轻微的出汗，第二天又烧退，症状如此反复出现。病人舌苔厚腻，小便黄混浊，我认为是湿热，开了两包三仁汤加茵陈，烧退汗出，舌苔也恢复正常。病人的老婆杀了一只鸡给他补充营养，第二天病人再度发烧。我认为这属于食复，还有湿热反复，就使用湿热药配合消食导滞的药，病人的病情就恢复了。

当然临床上有些案例真的很难再碰到。例如有一个风湿病的病人，膝关节疼痛到只能跪在地上走路，一只脚根本伸不直，像残疾人一样。经过询问得知他是最近生的病，膝关节屈起伸不直，全身怕冷，有低烧，医院认为是风湿性关节炎，建议打长效的青霉素。我认为这是典型的寒湿痹阻，寒凉的抗生素不能用，要通过服用中药来治疗。病人的症状很像张仲景《金匮要略》里面描述寒湿痹阻的“骨节烦疼，难以屈伸，近之则痛剧，短气……”，因此用桂枝芍药知母汤加减，经过一段时间的治疗，病人的关节痛彻底痊愈。

还有一个案例是我侥幸治好的。病人患有系统红斑狼疮同时伴有类风湿性关节炎，病人口干，舌面干燥没有水分，非常痛苦，都没有办法品尝出食物的味道，喝水也不能解渴，我认为病情比较严重可能治不好。我分析应该是脾胃气阴不足，就用参苓白术散加减，吃了两个月之后病人的舌苔逐渐好转并恢复正常。从这些医案说明中医使用恰当确实能解决很多问题，但我们要承认中医在某些方面是有不足的。我们看问题要客观，既要看到它的弱点，也不能把它过分夸大，也不能完全否定它。

中医家记者：

听说您读大学时曾研究过部分名老中医，您是看他们的传记还是经验集？

黄医生：

我主要是看他们的经验集，例如如何治疗胃脘痛等。但是这些经验我无法应用于临床，无法把握它的适用范围。例如焦树德焦老用三合汤、四合汤，和百合乌药汤等治疗胃脘痛，还有人用柴芍六君子汤来治疗胃脘痛。由于脑子里经验太多，你都无法确定该采用谁家的经验。

名中医成才的共通点

中医家记者：

您觉得名老中医他们有什么共同点吗？

黄医生：

我们2006年专门做了名老中医成才之路系统的研究。山东中医药大学比我们做的更早，他们编写一本书叫《名老中医成才之路》，所得出的结论跟我们基本上是一致的。他们总结出近代名医成才的三个特点。

第一个是读经典，名老中医基本上对经典都比较熟悉，能很好的掌握经典；

第二个要坚持临床，不能重理论轻临床；

第三个要拜名师，要跟师学习。我认为跟名师相对较好，通过老师的指导可以学会如何使用你所学的知识。最好要多跟几个老师，跟多了你就能兼容他们的优点，水平就能有所提高。名师能使你少走许多弯路，自己摸索可能会走一些弯路。

我们总结还有三个特点：

第一个要善总结，如果要想成名，这是一个比较好的捷径。你要会写，不写别人如何知道你，写的东西多了让别人知道你，你就出名了。古代的名医谁没有著作，你没有著作，水平再高也不可能有理由赚到经验；

第二个要相信中医，如果你怀疑中医，你肯定不能学好中医；

第三个是学习要有悟性，并不是说人没有悟性就不学习，悟性可以培养，学习的过程是困难的，学通了就有悟性了。我认为没必要去强调学习的悟性，而是你有没有通过正规的好的学习方法、学习材料去学习。

治咳先闻其声

中医家记者：

听说您对辨声治疗咳嗽有独到的经验，能给我们分享一下吗？

黄医生：

我在这方面确实是做过一些研究，收录咳嗽的声音都有1000多个，用以总结咳嗽的声音特征。我的观点就是治咳嗽一定要听声音，为何要听？咳嗽有几个特点，第一个声音特征特别丰富，如果遗漏了这个特征，那你的辨证就缺乏准确性，最主要的症状就没有抓住；第二个医生要判断病人无法描述清楚的事情，例如说咳声紧、闷、重浊，病人无法去分辨，我问咳的浅深，是否有痰，病人可能都无法描述清楚，医生就只能通过听病人的咳嗽来判断，所以一定要听。

如果病人前来看病，没有听到他的声音，我会担心方子开错，治疗的方向不对；相反只要听到病人咳嗽的声音，我都对自己的方子有信心。我上课跟学生开玩笑，在路上听路人咳嗽，我就能了解知道这个病人该服用什么药物。可以说70%的咳嗽我只需听声音就可以了，还有30%的听声音还不够，还要了解别的情况综合来开药。总而言之，一定要先听病人的咳嗽，明确咳的部位、浅深，像喉咙咽炎的咳嗽、喉炎的咳嗽、还是支气管肺炎的咳嗽，一听你就要鉴别出来，这些这些是病人无法描述的；第二听声音的性质，声音的性质能够明确病因，是寒、热、寒包火、湿热还是寒湿等，如果不停的咳嗽肯定以邪实为主，咳嗽无力的肯定是以正虚为主，根据声音的性质你就能判断出很多信息。如果你不会听，你治病（咳嗽）的疗效应该会比较差。因为你容易出现误诊，病人描述的不一定是正确的。例如我治咳嗽，病人说自己是干咳，通过咳嗽的声音我就判断他是有痰没有咳出来，甚至还有比较多的痰。

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对问诊的看法

中医家记者：

刘英锋老师、陈瑞春老先生很注重问诊，您临床上是不是也比较注重问诊？

黄医生：

我认为问诊没有什么特别的技巧，问诊需要的是什么？需要的是基本功，你只有把中医诊断学、中医鉴别诊断学学好了，自然而然就会问。如果没有这些知识和总的框架，你怎么谈技巧都是很虚无的。我认为考查一个医生的临床水平，通过医生对病人的问诊，我就能看出医生的水平，因为你问的内容和条理性是最反映医生水平的。所以我认为问诊没有特别的技巧，只要基本功扎实你自然就会问。如果一定要说技巧，我认为沟通很重要，就是你如何跟病人沟通，让病人信任你，我们问诊时尽量要用通俗易懂的语言，态度要端正，和蔼，耐心，愿意倾听，让病人感觉到医生对他的病情已经有所掌握。

另外还要注意两点，第一个注意问诊信息的准确性，病人描述的信息很容易会误导我们医生，所以我们一定要去判断他说的症状是否准确的。例如有些家长说小孩盗汗，我诊断为晚上出汗而不是盗汗，病人并不知道盗汗的定义，因此他们认为的盗汗医生理解的盗汗可能不一样。一个年轻小伙子来看脱肛，自己描述脱肛多少年，解大便的时候肛门脱出，我仔细观察这个病人，认为他不像中气下陷，不至于脱肛，很有可能是内痔。我就建议他去肛肠科诊查，肛肠科的医生判断这是内痔。这个病例如果不够细心，可能就会发生误诊了。所以我们医生要注意病人描述的症状是否准确。有些病人来看腰痛，我问病人是腰痛还是腰酸？大多数病人是腰酸而不是腰痛，你不问他就会描述不准确。

第二个问诊要做到全面，病人的症状要搜集完整。当中医和当法官是一样的，法官断案是讲证据的，你把证据收集完整，形成一个证据链，才能知道他所犯的罪，给他定刑。医生也是这样的，你必须把病人的症状收集完整，你才能去辨证他的病因、病位、病机。如果一个医生看病时间过短，搜集信息的全面性就值得怀疑，信息不全面就容易出现误诊。至于剩下的问题就是考验你的功底，你知道如何鉴别疾病就会知道如何围绕主诉来问。病人来看头痛，你可以想到头痛有外感和内伤，外感和内伤有哪些常见的病因，或者外感内伤同时存在。想到血虚头痛，你自然就会去问病人睡眠、月经等，女性头痛是否因为血太虚了。考虑外感，自然就会问头是否怕风怕冷。这样你的问诊就有分辨性了。如果你没有这些知识，肯定不会去问这些东西。所以我认为问诊就是要问的准确、全面，跟病人有良好的沟通。

中医家记者：

您会先做最基础的问诊还是先做比较有针对性的问诊？

黄医生：

我认为所谓“第一句话最重要”，这是不从事临床的人得出来的结论。你从事临床就会发现多数人第一句话都是我哪里不舒服。有时候我也会跟着病人的思路，有些病人思路很发散，他来看胃病，他会说有高血压又有糖尿病，我也不会打断他，让他把话说完，再去重点问他的主诉。就是说我不一定会围绕着主诉先问。这个完全取决于医患沟通的时间、现场来决定的，并没有固定的模式。有些病人他来看这个问题，我们就围绕着这个问题一直展开下去，把主要的问题问清楚了，你再去问其他的。如果病人岔开问题，我也会顺着他，最后我再回到主诉上就行了。

浅谈气滞痰湿

中医家记者：

陈老认为杂病主要是以气滞痰湿为主，您怎么看待这句话？

黄医生：

气滞痰湿是陈老的一个观点，陈老是看消化病为主，他的病人多数是肝胆脾胃的病，比如说肝炎，胃炎，肠道不好等等，所以陈老认为杂病以气滞痰湿为病机，痰湿以脾为主，对于肝胆消化系统的杂病来说是这种观点，但是杂病的范围太大了，所有的杂病都以气滞痰湿为病理就有些以偏概全了。所以我认为这是陈老的个人经验或经验的某一种局限性，因为他看的病人主要是这一类为主，所以对这种痰湿比较重的病人，调理肝胆脾胃就比较重要。像陈老自己喜欢用的柴芍六君子汤,苓桂术甘汤等这些方，如果确实是肝胆脾胃病变的杂病用这个方子当然能够起到比较好的疗效。

独家分享中药紫苏

中医家记者：

您能给从临床和感悟方面来分享一味中药吗？

黄医生：

我就推荐江西的一味中药，方药里面用得不太多，所以我把它提一提。就是紫苏。紫苏分为两种，一种白苏，一种紫苏，严格的说做中药最好的是紫苏，它比白苏更香，味道更好。小的时候我感冒生病，我母亲到菜地里面摘一大把紫苏煮水，我喝上几碗人就好了，加上我们这边炒菜也喜欢用紫苏。我个人认为苏叶偏于解表，苏梗偏于理气和中，而且这个药非常平稳、便宜。如果有流鼻涕可以用苏叶，肚子涨、食欲不太好我喜欢用点苏叶或者苏梗，它的作用跟藿香有点类似，现在我们很多药房用的都是白苏，效果可能差一点，如果是紫苏的话效果会更好，而且很平稳，所以这个药我拿出来分享一下。

中医家记者：

紫苏还可以安胎。

黄医生：

中药上说有安胎和解鱼蟹毒的作用，古代的方剂用紫苏的不多，除了香苏散和极个别的药。

中医家记者：

为什么临床用的那么少呢？

黄医生：

我个人认为可能是因为它的作用力量不是很大，它可以当作食品，相对来说比较平稳。

寄语中医学子

中医家记者：

您最后分享几句话给中医家的同道。

黄医生：

目前中医门派很多，我认为各种门派从某种意义上来说是不应该出现的。毕竟中医是一门以自然科学为主的学科，尽管它也包括了人文科学，但我个人认为还是以自然科学为主。我建议学中医一定注意要走正道，不能过分的偏激。如果过分的偏激形成偏见的话，你学习中医就很难进入到一个高水平的层面。胡适写的一篇文章叫《少谈些主义，多研究问题》，我认为写得非常好，很实在。我们学中医也应该这样，不能过分的去谈理论，应该多探究临床的表现。不管你是什么派别，你最终还是要落实到病人哪些表现是支持你的，如果你脱离了病人的表现，你所谈的一切理论就都是空谈，治疗效果会受到影响的。

怎么判断一个理论的好坏。第一个从事实上能否解释的通；第二个从逻辑学上能否解释的通。你不能自相矛盾，同一个理论用在不同的地方有不同的解法，这是不对的。你要谈一种理论就要一以贯之，无论解释什么你都要用这个理论来解释。理论一定要结合实践，要以实践为准绳。这样子学就不容易学偏。我认为中医爱好者的热情很好，但是总想走捷径，希望通过学习某种理论就能够一举成名，其实这是不对的，你不能把复杂的问题简单化。还有一个点就是我说的各种所谓的理论，你要打基本功，这是辨证论治的东西。辨证论治是需要一些基本功和基本素质去支撑的。因此还是要从基本功打起，这样才不会走偏。