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作者：陈建海 作者单位：北京大学人民医院创伤骨科 文章来源：中华肩肘外科电子杂志 2017年5月第5卷第2期 肱骨近端骨折约占所有骨折的5 ％［1］，北京大学人民医院创伤骨科牵头的国家“十一五”科技支撑计划课题中，关节周围骨折住院患者的流行病学资料显示肱骨近端骨折占13.5％［2］。肱骨近端骨折在年龄上有两个高峰：一是30 岁左右年轻人，此类患者骨折多为高能量损伤，如车祸伤、坠落伤、运动损伤；二是60 岁以上老年人，尤以老年女性为甚。肱骨近端骨折的发生率随着年龄增长急速增加，肱骨近端骨折人群中，60 岁以上的患者占70％，且该年龄组的发病率在近30 年内增长了近3 倍［3-4］。肱骨近端骨折患者的男女比例为3 ∶ 7。 肱骨近端骨折与髋部骨折、桡骨远端骨折、椎体压缩骨折一样，是典型的骨质疏松性骨折。随着人口老龄化的日益严重，预期未来肱骨近端骨折患者数量还要增多。骨质疏松更容易导致更加粉碎的骨折类型，骨折块的质量更不利于内固定的有效实施。肱骨近端骨折类型复杂，治疗难度大。骨折类型、骨质疏松程度、患者年龄以及对生活功能要求等因素都会影响临床医师的治疗选择。相信在肩肘外科领域，肱骨近端骨折将会一直是热点和难点议题。 详细询问受伤过程、既往病史，确定有无伴随损伤［5］，年轻患者多是高能量损伤所致，要检查有无其他部位受伤，尤其需要确定有无血管神经损伤［6］，常规检查桡动脉搏动，对于合并脱位的病例还要检查有无臂丛神经或者腋神经损伤。对老年患者要询问伤前生活状态和肩关节功能状态，比如有没有慢性肩痛和肩关节活动受限，老年肱骨近端骨折合并肩袖损伤并不罕见，如果计划进行半肩置换而术中才发现巨大不可修复的肩袖撕裂，手术必然失败。对既往内科疾病的评估非常重要，很多患者日常服用抗凝药物，术前及时更换为短效抗凝药物有利于术中减少出血。 老年人的肩关节脱位要非常注意检查有无隐性外科颈骨折，盲目暴力复位的后果非常严重。应该常规拍摄肩关节创伤系列片［6］，包括肩胛骨标准正位（前后位）、侧位及腋位X 线片，提倡照肩胛骨侧位片，不提倡照穿胸位，因为后者很难获得清晰的肱骨近端图像。老年患者更容易发生粉碎性肱骨近端骨折，大小结节、肱骨头的骨质量对于决定手术是内固定还是关节置换非常重要，但目前还没有准确评估骨质疏松的方法。 Tingart 等［7］通过测量肱骨上段皮质骨厚度来预测肱骨近端骨质疏松程度，有参考价值但不能作为定量指标使用。CT 平扫和三维重建对于评价骨折类型和骨折块的骨质量都很有用，建议对三部分以上的肱骨近端骨折均进行CT 检查。对于伤前肩痛或者高龄的患者预期进行肩关节置换手术的，建议在术前检查中增加核磁检查，评估肩袖有无撕裂。 针对肱骨近端骨折有多种分型方法，比较有影响的包括Neer 分型、AO 分型［8］、Hertel 分型［9］等。Neer 分型是临床广为应用的分型方法［10］，并于2002 年对该部分骨折添加了新的类型：外翻嵌插型四部分骨折、关节面压缩骨折及肱骨头劈裂骨折。Neer 分型还不足以描述肱骨近端骨折的特点和对选择治疗方法的影响，因此，肩肘外科医师经常在Neer 分型的基础上再增加一些描述性词汇，比如内翻嵌插型、内翻分离型、外翻嵌插型、外翻分离型等。 肱骨头缺血性坏死是肱骨近端骨折手术治疗后的常见并发症。肱骨头的血供主要来自于旋肱前动脉的前外侧支和旋肱后动脉。Hertel 等［9］研究显示在旋肱前动脉损伤的情况下，旋肱后动脉可以供应全部肱骨头的血供，他提出的肱骨头坏死的放射学预测标准在国际上得到较为广泛的认可，包括：①骨折线向干骺端延伸<8 mm="" ；②内侧软组织铰链移位＞="" 2="" mm=""> 是采用手术治疗，还是选择非手术治疗，既要考虑骨折分型，更要评估患者对功能的需求、身体状况以及对治疗的依从性。从骨折分型角度讲，没有明显移位的骨折，或者复位后稳定的骨折类型适合保守治疗。保守治疗的主要方法是颈腕吊带悬吊，早期开始肩关节被动活动。有明显移位的不稳定骨折需要手术治疗。年轻患者对肩关节功能要求高，常常需要进行解剖复位、内固定治疗，极少选择关节置换手术。 对于老年肱骨近端骨折患者，治疗的目的是尽量满足患者的需求。身体状况好、对功能要求高的患者，可以选择内固定、关节置换手术；身体状况差、对功能要求低的患者，即便是不稳定骨折也可以采用闭合复位、上臂悬垂石膏制动的保守治疗，患者往往可以获得基本无痛的肩关节，但关节活动范围有明显受限。老年患者肩关节制动不超过2~3 周，在患者可以耐受的前提下进行肩关节被动活动练习，最大程度减少创伤性肩关节僵硬的发生［11］。 对于移位、不稳定的肱骨近端骨折，手术治疗是首选的治疗方法，手术方法包括切开复位锁定接骨板固定、髓内钉固定、关节置换术。其中，肱骨近端解剖锁定接骨板的出现显著改善了此类骨折的治疗效果，可以说是治疗肱骨近端骨折应用最为广泛的手段。肱骨近端骨折治疗要求解剖复位、稳定固定，如何通过锁定接骨板达到治疗要求下面要详细进行介绍。 1. 单纯大结节骨折：对于单纯的肱骨大结节骨折，如大结节移位＞ 5 mm，需要手术治疗。大结节骨折块向上移位会导致肩峰下间隙减小，肩峰下撞击综合征的发生率增高，并影响肩关节上举的活动范围；大结节骨折块向后移位会导致骨折块与肩袖表面接触，容易发生骨折不愈合，肩袖外旋力量减弱破坏肩关节水平面的力偶平衡，肩关节功能明显障碍。移位的大结节骨折块需要解剖复位并稳定固定。手术入路可采用胸大肌三角肌入路或肩关节前外侧入路。在腱骨交界处过线进行牵引，通过缝线将大结节向前拉，同时外旋肱骨干，即可复位［12］。 如果骨折块完整，将大结节解剖复位后使用张力带或螺钉固定；大的骨折块也可以通过钢板固定。比较困难的情况是患者有明显的骨质疏松，或者大结节骨折块是粉碎性的，可参考肩袖的双排固定方法进行固定。关节镜技术在肱骨大结节骨折的治疗中亦具有积极作用。但对关节镜技术要求高，对于新鲜骨折，镜下出血较多，影响视野；对于陈旧性损伤，镜下不易发现骨折块的位置，松解和固定效果不如开放手术有效。因此，关节镜治疗大结节骨折最佳适应证是骨量较小的以肩袖撕裂为主的大结节骨折。 2. 大结节骨折伴肩关节前脱位：对于此类患者在急诊复位前就要详细检查有无隐性的肱骨外科颈骨折，盲目暴力复位出现外科颈或者解剖颈骨折的教训非常多。尤其是对于中老年患者，复位前进行急诊CT 检查可以减少漏诊。暴力复位也需要避免，可以在麻醉下轻柔复位以降低医源性骨折的发生。如果复位前确定有隐性外科颈骨折，就必须在麻醉后透视下轻柔复位，甚至先从肱骨干向肱骨头预穿克氏针维持，然后再在麻醉下轻柔复位。 单纯外科颈骨折：通过长头肌腱的解剖标志进行复位，通过克氏针临时固定，正侧位透视纠正颈干角和后倾角度。肱骨近端锁定接骨板完全胜任此类骨折的固定。钢板的放置在大结节顶点下8 mm左右，术中透视加直视下肩关节活动确保没有肩峰下撞击。 对于三部分骨折，肱骨头与骨干、肱骨头与结节的正常结构都有损伤，手术复位的核心步骤是首先恢复头干关系，然后恢复头与结节的关系。头干关系可以分为内翻成角和外翻成角。嵌插性内翻成角表现为头与干在内侧嵌插，外侧软组织铰链往往完整，可以通过外展肩关节获得内翻矫正。非嵌插性内翻成角表现为肱骨头与骨干完全分离，外侧软组织铰链破裂，导致复位更加困难。术中需要在透视下先复位解剖颈内侧，然后通过牵引小结节缝线矫正头的内旋移位，通过克氏针维持复位，内翻成角小于20° 可以接受。 解剖锁定板对于内翻型骨折存在固定强度不足的问题，内侧骨质缺损需要支撑，可以选择的方法比如自体髂骨植入肱骨头下、异体腓骨髓腔内移植等。锁定接骨板2 枚结构螺钉一定要打入头下软骨下骨内以增强内侧支撑强度。外翻嵌插型骨折特点是肱骨头外翻与骨干外侧嵌插，结节与骨干对线正常，内侧软组织铰链往往完整，复位比较容易，可以通过向上翘拨前外侧肱骨头获得复位，还可以在肱骨头下进行顶棒复位。外翻移位型骨折伴有内侧软组织铰链断裂，肱骨头不稳定，需要先复位内侧骨距，克氏针维持复位，最后复位结节骨折块。结节复位方法同大结节骨折。如结节愈合不良将对肩关节功能产生很大影响［13］。外翻型骨折是进行外侧锁定接骨板支撑固定的骨折类型，但也要确保内侧皮质有良好的支撑。 对于四部分骨折而言，手术治疗预后较其他类型差。远期肱骨头塌陷、肱骨头坏死的几率较高。对于骨质较好、骨折粉碎程度较轻的患者仍然尝试采用骨折复位后板钉固定，骨折复位难度大于三部分骨折，最大困难是如何恢复头与干的关系，肱骨头在解剖颈水平骨折，常常有明显的旋转移位，可以通过与大小结节骨折线进行比对来确定肱骨头的旋转位置。保持头内侧与骨干内侧的接触，克氏针固定，再通过结节间沟作为解剖标志复位大小结节，通过大结节的高度来进一步纠正颈干角，最终通过克氏针固定住肱骨头与骨干，缝线牵引复位大结节，安放解剖锁定板，进行骨折最终固定。 如果能够对四部分骨折进行解剖复位，术后功能要明显优于保守治疗。术后肩关节中立位制动有利于中和内旋肌与大结节外旋肌的拮抗效应［12］。肱骨近端骨折的治疗方法多样，需要根据骨折类型选择合适的复位技术［14］，依次恢复头干关系和结节关系，对于内侧骨缺损和头下骨缺损进行支撑植骨可以改善解剖锁定板固定效果。
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