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中年男性，头晕、步态不稳入院 脑血管病治疗无效 逐步出现妄想症状 1 现病史 男，56 岁。因头晕、步态不稳5d入院。 患者入院前5d受凉“上呼吸道感染”后突然出现头晕、步态不稳，伴视物旋转及视物不清，无视物重影，恶心，非喷射性呕吐1次，呕吐物为胃内容物，未见咖啡样液体，伴耳鸣，无一过性黑矇，自觉乏力，头晕时不敢活动、行走; 步态不稳，自觉向后倾倒，行走需他人搀扶，伴右上肢不自主运动，无肢体抽搐及麻木、疼痛，无肢体一过性无力; 面色苍白，无大汗淋漓，无意识改变及大小便失禁，急到我院门诊就诊。 行头颅MRI检查示轻度脑白质脱髓鞘，右侧大脑前动脉交通段略细。给予口服乐脉丸及强力定眩片等药物，效果不佳; 遂给予静脉滴注天麻素等药物，症状改善仍不明显。 2 既往史 有癫痫病史20余年，长期规律口服丙戊酸钠缓释片( 0.1 g 每日2次) 、苯妥英钠( 0.2 g 每日2次) 。否认高血压病、糖尿病及冠心病等慢性病史。否认肝炎及结核等传染病史。否认家族癫痫病史。有20年抽烟史，每天约1包; 有10 多年饮酒史，每日饮酒量50~100g，无酗酒史。 3 入院查体 体温36.8℃，脉搏72 /min，呼吸20 /min，血压130 /80 mmHg。轮椅推入病房，查体基本合作。心、肺及腹部查体未见异常。双下肢无水肿。4 神经系统查体 意识清楚，语言流利，右利手。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，直接、间接对光反射灵敏，眼球各个方向活动自如，双眼见水平及垂直眼震，无复视及视野缺损。双侧额纹对称存在，双侧鼻唇沟对称存在，伸舌居中。听力正常。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称引出，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征、Chaddock 征、Oppenheim 征、Pussep 征、Gordon 征未引出。深浅感觉未见明显异常。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验基本稳准。Ｒomberg征( 闭目难立征) 不能完成。无颈项强直，Kernig 征阴性。 5 实验室检查 梅毒螺旋体、人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒检查均阴性，血型B、Ｒh(+) ，血常规、肾功能、乙型肝炎两对半定量、血凝系列、叶酸、维生素B12、糖化血红蛋白检查均在正常范围; 尿糖可疑阳性; 丙氨酸转氨酶56 U/L，γ-谷氨酰转肽酶127 U/L; 血糖6.29 mmol /L; 总胆固醇5. 66 mmol /L，低密度脂蛋白胆固醇3.21 mmol /L;同型半胱氨酸66.3 μmol /L。动脉硬化检测示外周动脉重度硬化。 6 辅助检查 心电图检查未发现明显异常。头颅及胸部CT 检查未见明显异常。颈部血管超声检查示双侧颈动脉、椎动脉及右锁骨下动脉未见异常。 心脏彩色多普勒超声检查示心内结构及各心腔大小未见异常，彩色血流未见明显异常。经颅多普勒(TCD) 检查示双侧大脑中动脉、右侧大脑前动脉、右侧大脑后动脉血流速度减慢，频谱图形态未见明显异常。 动态脑电图检查示异常脑电图，清醒闭目时各导联以4~6 c /s 高波幅慢波阵发性发放，波幅220μV。左右下肢动脉血管超声检查示双侧股浅及右侧胫后动脉粥样硬化。 初步诊断 缺血性脑血管病 7 治疗 给予对症治疗，口服甲磺酸倍他司汀( 6mg每日3次) 、丙戊酸钠缓释片( 0.1g每日2次) 、苯妥英钠片( 0.2 g 每日2次) ，静脉滴注长春西汀注射液( 30mg于0.9%氯化钠注射液250 ml，每日1次) 、小牛血去蛋白提取物注射剂( 1.2 g 于0.9%氯化钠注射液250 ml，每日1 次) 、泮托拉唑钠注射剂( 40mg于0.9% 氯化钠注射液100 ml，每日1次) 、地西泮注射液(10mg于0.9%氯化钠注射液250ml，每日1次) 。 8 后续 入院第2天患者病情无缓解，且渐出现精神症状，主要表现为恐惧、迫害妄想、打斗等，行头颅MRI弥散成像(DWI) 未见明显异常。 入院第3天患者妄想症状加重，无幻听、幻视、自伤等行为。 至此，你的考虑是？ 9 诊断 不能排除药物中毒，暂给予观察。 入院第4天血药浓度监测回报: 苯妥英钠30.54 mg /L( 危急值) 、丙戊酸钠60.9 μg /L。证实患者临床表现( 头晕、步态不稳、精神症状) 系苯妥英钠血药浓度较高所致， 诊断: 药物中毒( 苯妥英钠) ，癫痫。 10 治疗 调整苯妥英钠口服量( 0.1 g 每日2 次) ，加用拉莫三嗪( 25 mg 每日1次) 。患者头晕、步态不稳、精神症状渐好转。 入院第13天患者停服苯妥英钠，继续口服拉莫三嗪( 50 mg 每日1 次) 、丙戊酸钠缓释片( 0.1 g 每日3次) 。 入院第14 天患者病情好转出院。 嘱患者出院后继续口服拉莫三嗪( 50 mg 每日1 次) 、丙戊酸钠缓释片( 0.1 g 每日3 次) ，勿擅自调整药物剂量，并定期复查脑电图及肝、肾功能等，戒烟酒。 11鉴别诊断 苯妥英钠中毒的诊断主要依赖病史和(或) 血药浓度监测，且患者出现中毒状，如头昏、复视、呕吐、共济失调及下肢运动障碍等。苯妥英钠血药浓度≥20 mg /L 则可诊断苯妥英钠中毒。苯妥英钠中毒引起的症状多样化，与脑血管病变、脱髓鞘疾病，甚至其他药物及毒物引起的中毒性脑病等相似。但脑血管疾病通常起病急，且迅速出现神经系统缺损体征，短期内无缓解; 脱髓鞘疾病常累及视神经致视力障碍; 其他药物及毒物引起的中毒性脑病一般有诱因可循。本病患者少见上述表现。因此，对此类患者需要临床医师详细询问病史，并及时行脑电图、头颅MＲI、血药浓度监测等进行鉴别。 12 治疗方案 本例入院第4 天时查苯妥英钠血药浓度为30.54 mg /L，按国内相关参考文献中的苯妥英钠中毒程度分级当为2级，应给予停用苯妥英钠1~2 d，见表1，但本例在治疗初期并未直接停用苯妥英钠，而是逐渐减量后缓慢停用，并加用拉莫三嗪，与表中的治疗方案有所不同，但与唐伯儒等的经验治疗用药一致。在苯妥英钠中毒的治疗上，临床需根据苯妥英钠的血药浓度，首先判断中毒程度再做相应处理，表1提供了一个据血药浓度及症状而量化的治疗方案，可借鉴，但须考虑患者的个体差异性。 13 误诊原因分析及防范措施 苯妥英钠中毒临床发生率较低，无特异性表现，且通常有过量服药等显著诱因。临床上苯妥英钠常见不良反应如齿龈增生、胃肠道症状、过敏反应等易被发现及诊断，但当苯妥英钠中毒患者出现头晕及行走不稳等非特异性症状结合患者年龄较常考虑缺血性脑血管病，从而导致误诊。 本例无自行服用过量苯妥英钠及其他对肝肾代谢有协同作用的药物等，无急性甚至亚急性 中毒诱因，早期考虑缺血性脑血管病，给予改善循环及对症治疗后患者病情无缓解且出现精神症状，进一步行血药浓度监测确诊为苯妥英钠中毒。苯妥英钠慢性中毒起病隐匿，不易被发现，临床上服用苯妥英钠患者出现共济失调症状，并且排除脑干、前庭系统及小脑等疾病，结合苯妥英钠血药浓度超过正常，可考虑苯妥英钠中毒。在苯妥英钠的临床应用中，若不知患者具体代谢水平，应遵循小剂量开始、缓慢加量及个体化治疗的原则，注重癫痫患者的教育及长期管理，并密切观察患者病情变化和定期检测血药浓度，尤其是长期接受抗癫痫治疗及年龄较大患者，进而最大程度避免不良反应的发生。 |
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