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遗传性压力易患性神经病(HNPP)是一种临床少见的常染色体显性遗传性周围神经病，常累及腓总神经、桡神经和尺神经等，脑神经较少受累。现报道上海市静安区中心医院神经内科收治的1例经基因确诊的表现为反复喉返神经麻痹的HNPP供临床参考。
患者男性，23岁，大学生，因“反复声音嘶哑伴易呛咳7年”于2014年7月21日入院。患者于2007年8月在无明显诱因下突然出现不能发声伴易呛咳，在当地医院诊断为“声带麻痹”，对症治疗(具体不详)约半个月后完全恢复。2007年9月，在持续右上臂压迫感后突发出现右手无力伴腕下垂，外院诊断为周围神经病，予“泼尼松、维生素B12”治疗，2个月后症状完全缓解。2013年4月，患者再次出现声音嘶哑、易呛咳，未予特殊处理，数周后症状自行恢复。2014年7月6日，患者无明显诱因下再次突发声音嘶哑、易呛咳，为进一步诊治收入本科。患者既往有“青霉素”敏史。患者父亲曾有反复右手麻木无力，曾于2007年在外院行神经电生理检查，提示右侧尺神经肘部运动传导速度减慢，寸步法示肘-肘下2cm传导阻滞，感觉神经传导速度较对侧减慢，余运动和感觉神经传导速度和波幅正常，提示右侧尺神经肘部损害。患者入院体检示：意识清楚，对答切题，双瞳等大等圆，2.5mm，对光反射(+)，声音嘶哑，构音不清，软腭上提佳，悬雍垂无偏斜，余脑神经检查(-)。四肢肌力V级，肌张力无明显异常，四肢腱反射对称(+)，双侧病理征(-)，深浅感觉无明显异常，无高足弓。辅助检查：血常规、肝肾功能和甲状腺功能均正常；梅毒血清学实验、HIV抗体初筛、血抗核抗体、抗核可提取抗原抗体、核周型抗中性粒细胞胞质抗体和胞质型抗中性粒细胞胞质抗体均为阴性；脑脊液生化、常规和寡克隆区带(-)，无血脑屏障破坏。胸部CT平扫未见明显异常。头颅MRI未见明显异常。喉镜检查示左侧声带麻痹(图1A)。针极肌电图未见明显异常，双侧尺神经运动神经传导速度减慢或远端潜伏期延长，在易卡压部位明显，腓总神经F波潜伏期延长；感觉传导速度减慢，其中右侧腓浅神经伴有波幅降低，提示多发性周围神经损害，以运动和感觉神经髓鞘损害为主，易卡压部位明显(图2，3)。
根据患者的临床和神经电生理表现，高度拟诊为HNPP。遂针对患者行相关周围髓鞘结构蛋白22(PMP22)基因的检测，通过多重连接依赖式探针扩增方法检测到PMP22基因1-5号全部外显子存在杂合缺失突变(图4)，最终确诊为HNPP。虽然其父有尺神经肘部损害，但不符合HNPP的电生理特点，由于对遗传性疾病有所顾忌，未行PMP22基因检测。给予患者小剂量泼尼松口服、辅以B族维生素营养神经等对症治疗，患者临床症状逐渐改善，2014年8月13日复查喉镜检查示：双侧声带正常(图1B)。
大多数HNPP是由位于染色体17P12上编码PMP22基因的1.5Mb大片段缺失所致，少数患者则是由点突变或缺失所致。HNPP多于20-30岁发病，亦有儿童发病的报道。临床特征为易嵌压部位的复发性、无痛性、局灶性单神经病或多发性神经病，常见的周围神经嵌压部位为腕管、肘管、膝部以及肩腋部。由于受累神经出现髓鞘的脱失和再生，临床上表现为相关神经的运动和感觉功能障碍，病理上出现髓鞘“腊肠样”增生现象。一般脑神经较少受累，但既往曾有三叉神经感觉减退和面部神经麻痹的报道。2003年，Winter和Juel还报道了1例累及舌下神经的女性HNPP患者，该患者在公交车上手撑下颌睡觉约1h，之后出现舌下神经麻痹，导致吞咽困难、舌运动障碍及构音障碍。
最近一项研究收集28例HNPP患者，其中有15例腓总神经麻痹，6例尺神经麻痹，3例臂丛神经病，2例桡神经麻痹，2例正中神经麻痹，无脑神经麻痹报道。另一项研究纳入7例儿童期起病的HNPP患者，其中腓总神经麻痹4例，桡神经麻痹1例，臂丛神经麻痹l例，肌皮神经麻痹1例，亦无脑神经麻痹报道。
本例患者的突出症状为反复多次声音嘶哑伴易呛咳，体检示软腭上提佳，喉镜检查提示左侧声带活动受限，表明为左侧喉返神经麻痹。左侧喉返神经由迷走神经分出，起始于主动脉弓前，绕主动脉弓下方，沿气管、食管间沟上行，在环甲关节后方进入喉部，前支分布于喉内的内收肌，后支分布于喉内的外展肌，其损伤多继发于手术或周围占位病变的压迫，HNPP所致者至今未见报道。
由于PMP22蛋白功能异常，一些微小的损伤如压迫或牵拉就可能造成易嵌压部位神经的病变，如用肘部撑头会引起尺神经麻痹，跷二郎腿会引起腓总神经麻痹等。本例患者为何会出现反复喉返神经麻痹，其具体机制尚不明确，患者也未提供可能相关的病史。我们只能推测，在左侧喉返神经的行程中，周围软组织由于某种特殊外力对其造成轻微的压迫或牵拉是有可能的。通过本病例，进一步丰富了HNPP的临床表现谱，值得神经科临床医生注意和借鉴。
作者：上海市静安区中心医院神经内科（刘华 吴慧 王玮璐） 复旦大学附属华山医院神经内科（赵重波） |
