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来安县县级医院临床路径管理病种 按病种付费指导方案 为深化新农合支付方式改革，控制医药费用过快上涨，根据省卫计委印发《安徽省县级公立医院临床路径管理病种按病种付费指导方案》(卫基层秘〔2017〕353号)的有关精神和要求，结合我县按病种付费执行情况,经研究决定，在我县县级医院统一开展临床路径管理病种按病种付费，特制定本方案。 一、实施范围 县级医院临床路径管理病种新农合按病种付费，实施范围为来安县人民医院、来安县中医院、家宁医院、来安县第二人民医院、来安县眼科医院。 二、实施病种 县级医院临床路径管理病种按病种付费163种（详见附件一）。 三、新农合基金支付办法 （一）确定定额标准。根据《安徽省县级公立医院临床路径管理病种按病种付费指导方案》中各地确定的定额标准可低于建议定额的下限，原则上不得高于建议定额的上限要求，以及我县县级医院临床路径管理病种基础费用水平为主要依据确定各病种的定额标准。 （二）新农合基金付费。按照定额标准及新农合基金支付比例，确定各病种新农合基金支付定额，“打包”付费给医疗机构。新农合基金支付比例为67%。 （三）患者付费。以当次住院实际发生的医药费用（按项目计费）为基数，按照规定的自付比例支付费用。自付比例为33%。 四、临床路径管理病种按病种付费有关规定 （一）新农合基金对县级医院临床路径管理病种实行住院按病种付费，不计起付线，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制。未入路径病例、未完成路径病例以及完成路径病例，均执行按病种付费。 （二）按病种付费打包费用范围为临床路径管理病种患者按规定治疗方法诊治所发生的当次住院医药费用，包含患者从入院到按出院标准出院期间所发生的所有医药费用。原则上，在住院期间患者因就诊医院无条件等特殊情况，需要在院外或门诊进行少量检查或治疗发生的医药费用，应纳入按病种付费住院医药费用范围一并结算，不得让患者在院外或门诊另行交费。 （三）一个参合年度内, 临床路径管理病种患者不受按病种付费次数限制（另有规定的除外）。除外特殊情况或另有规定的，按病种付费患者同一疾病诊断同一治疗方法住院，两次住院间隔须≥15天。 （四）按病种付费的特殊病例。 特殊病例之一：患者因自动出院、转院、死亡等各种原因，凡当次住院医药费用未达到定额标准的50%的，退出按病种付费管理，按普通住院结报，执行新农合统筹地区原补偿方案。 特殊病例之二：患者当次住院医药费用超过定额标准2倍以上（定额标准×2）的，其超过部分的费用，新农合基金按照该病种规定支付比例，另外追补给县级医院。 特殊病例之三：患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种付费病种诊疗的,按照相关费用最高的病种,新农合基金定额支付。 五、住院与报销 （一）住院。患者携带身份证（户口本）等到医疗机构就诊，医疗机构审查患者参合身份与实际年龄，对属于县级医院临床路径管理病种的住院患者，标注“县级临床路径管理病种按病种付费”类别。患者须按病种定额标准以及规定的自付比例预交住院费用（当实际住院费用超过定额标准时，原则上按相同比例续缴预交金）。 （二）告知。定点医疗机构临床科室对收治符合按病种付费管理病种范围的患者，应以签订《来安县新农合按病种付费管理病种付费协议书》的方式，告知患者新农合按病种付费政策。 （三）报销。患者出院时，一律实行即时结报，医疗机构在信息系统中选择“县级临床路径管理病种按病种付费”补偿类型和正确的治疗方式传至新农合县级平台进行联网结报。患者按当次住院实际医疗费用以及规定的自付比例，结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补。 六、有关要求 （一）严格执行原省卫生厅《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》（卫农秘〔2013〕790号），认真审核各项政策执行情况。完善内部按病种付费激励约束机制，综合考虑整个医院按病种付费的结余与超支，有结余的规范诊疗组应给予适度奖励，有超支的不规范诊疗组应适度承担超支费用，提高按病种付费执行率。对串换诊断、分解住院、分解费用等违规行为及无故不实行即时结报的，新农合基金核减当次补偿费用，不予支付。 （二）严格执行临床路径管理规定，努力提高入径率与完成率，规范诊疗行为，保证医疗质量和安全。对实行临床路径管理的病种必须使用规范的诊断名称，不得串换第一诊断与第二诊断的位次；不得分解疾病诊断，不得降低诊断标准；不得降低医疗服务质量；不得要求病人提前出院。严禁拒收、推诿重症病人；严禁通过门诊取药、门诊检查、外购处方等方式变相增加患者负担；患者入院前3日的门诊检查费用纳入当次住院费用一并计算。医疗机构诊治结束，按照出院标准要求患者出院的，参合对象不得以任何理由滞留医院，继续占用床位，否则按普通疾病补偿。 （三）县级医疗机构要广泛宣传、告知、解释临床路径管理病种按病种付费政策，简化相关程序，方便患者就医和结算。要在醒目位置宣传临床路径管理且按病种付费政策和定额标准，公布本单位和县新农合管理中心咨询及投诉举报电话（县新农合管理中心：5635989）。 （四）加强信息管理。县级医疗机构必须通过新农合信息管理系统实时上传临床路径管理病例的诊疗数据，接受县新农合管理中心实时监管。未实时上传数据或未经批准擅自撤销或更改数据的，县新农合管理中心不予结算。定期向社会公布按病种付费有关信息，接受社会监督。 （五）支付临床路径管理且按病种付费的基金纳入住院总额预算管理范围。 （六）原有按病种付费病种，与本方案规定的临床路径管理病种范围有重叠的，归入本方案规定的“县级临床路径管理病种按病种付费”补偿类型。不重叠的继续执行“县定按病种付费”补偿（详见附件二）。 （七）属于农村建档立卡贫困人口患者，仍按照《来安县农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》等三个健康脱贫配套文件的通知(来卫〔2016〕302号)原有政策执行。 （八）本办法自二0一七年十月一日起实施，由县卫生和计划生育委员会负责解释。 |
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