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“死亡冠”名称 死亡冠（corona mortis/crown of death，CMOR）是髂内、外血管间的异常交通支；也称为变异的闭孔血管。通常是指闭孔血管（动脉或静脉）与髂外血管（动脉或静脉）或腹壁下血管（动脉或静脉）之间的吻合支。它位于耻骨上支后方，距离耻骨联合平均6cm（距离4.0-9.6 cm）。曾有大量文献报道称，“如果意外切断，可致难以控制的大出血，造成患者死亡”而获此威名[ Sarikcioglu 2003; Teague 1996; Hong 2004;Marsman 1984;Berberoglu 2001](图1)。 因此，不少骨科医生在经髂腹股沟入路、改良Stoppa入路 (Cole and Bolhofner, 1994)或腹直肌旁入路进行涉及骨盆前环或髋臼前柱、前壁的骨折切开复位、内固定时都对此有不同程度的恐惧心理，甚至影响到手术（入路更改、效果欠佳）[Darmanis 2007]。笔者在最近一次改良Stoppa入路和一次腹直肌旁入路都碰到了CMOR。复习文献后，对其认识予以分享。 CMOR的尸体解剖研究 Darmanis等（ 2007）对80个半盆尸体（英国人）经髂腹股沟入路解剖发现CMOR占 83%，耻骨上支后方CMOR的直径平均2.6 mm （1.6–3.5 mm），其中 60% 的尸体CMOR直径>3 mm，动脉型CMOR距离耻骨联合的距离平均为71 mm (42–88 mm)，静脉型65 mm (39–82 mm)； Hong等（2004）对50个半盆尸体（中国人）解剖发现CMOR占72%，耻骨上支后方CMOR的直径平均2.6 mm （2.0-4.2 mm），CMOR距离耻骨联合的距离平均为52 mm ( 38-68 mm)。CMOR有动脉吻合支（交通支）、静脉吻合支及动静脉均有吻合三种情况。出现动脉吻合支的概率低于静脉吻合支。 动脉型CMOR Tornetta 等(1996)对50个半骨盆尸体解剖发现有CMOR的占 84% ，但动脉型CMOR仅 34% ；Teague 等 (1996) 对78个半骨盆尸体解剖发现有CMOR的占 73%，动脉型CMOR占43%；Okcu等(2004)动脉吻合支概率 19% ；Hong等 (2004)对 50个半骨盆尸体解剖发现有CMOR的占 72%，而动脉型吻合支仅34%，与Darmanis等（ 2007）报道的36%（80个半盆）接近。而Pick等（1942）对680具半骨盆解剖发现动脉型CMOR占29%。近两个世纪大量的尸解及手术报道的动脉型CMOR出现率为波动在8.3%- 69%[Lau 2003]。而Darmanis等复习文献后发现动脉型吻合支的出现率据约 10-43%[Darmanis2007]。 静脉型CMOR 静脉型CMOR的研究相对较少，文献报道的出现率为46%-94.4%[Berberoglu 2001]。 CMOR的血管造影所见 Karakurt 等 (2002) 通过动脉造影发现动脉型CMOR的出现率为29% 。 CMOR的术中所见 骨科医生：一项多达492例（男352，女140；平均年龄34岁，7-80岁）骨盆、髋臼骨折前路（髂腹股沟或改良Stoppa入路）手术（伤后14天左右手术，5-26天）的回顾性分析发现，仅碰到5例患者有CMOR，其中一例因意外切断导致出血，据报道共输12单位红细胞；其余4例仅以双极电凝止血。所有病人并未出现难以控制的、危及生命的大出血[Darmanis 2007]。 普外科医生：Lau等（2003）对121名患者（香港人）的141侧腹股沟疝经腹腔镜修补术中发现CMOR达40%，其中动脉型22%，静脉型27%。Ates 等（2015）对321名患者（土耳其人）的391侧腹股沟疝经腹膜外（Totally extraperitoneal, TEP）行修补术，发现动脉型CMOR占28.4 %，术中损伤率达1.8%；而静脉型CMOR只有在术区低压情况下才能看到。 妇产科医生：Pellegrino等（2014）对50例妇科手术中发现CMOR 的出现率52 %，静脉型占48 %, 动、静脉均有者占23 %, 单纯动脉型者占8 %。 动脉的变异分型 动脉型CMOR的变异分型 根据闭孔A及副闭孔A的形态，将动脉型CMOR分为10型[Talalwah 2016]： 第一型：闭孔A从髂外A发出 第二型：闭孔A从腹壁下A发出 第三型：闭孔A与腹壁下吻合在一起 第四型：闭孔A的耻骨支代替吻合支与髂外A相交通 第五型：闭孔A从股A发出 第六型：副闭孔A从髂外A发出 第七型：副闭孔A从腹壁下A发出 第八型：副闭孔A与腹壁下A共干从髂外A发出 第九型：闭孔A与副闭孔A形成侧枝循环 第十型：副闭孔A从股A发出 闭孔动脉的变异分型 在过去的两个世纪，人们对CMOR进行了大量的研究，发现变异形式较多。Abdullah等（2016）通过对208个半骨盆尸体解剖研究后根据闭孔A的发源，将闭孔A分为三型： 第一型，闭孔A从髂外A直接发出者占6.5%（而其它文献报道分别为14%，33%）[Grant 1958；Pai 2009]； 第二型，闭孔A从髂外A间接接发出者占3.3%（其它文献报道为）；分为两个亚型：（1）第一压型：闭孔A与腹壁下A共干从髂外A发出者占2.2%（其它文献报道为20%-30% / 10.5%-27.3%）[Lippert1985；. Adachi 2014；Biswas 2010]；（2）第二压型：闭孔A从腹壁下A直接发出者占1.1%（其它文献报道为2.6-44%）[Berberoglu 2001；Biswas 2010；Pai 2009]； 第三型：从股A发出副闭孔A者占1.1%（美国文献报道也是1.1%）[Lipshutz1918]；其中，副闭孔A从髂外A发出与从髂内A发出的闭孔A共存、有双闭孔A者1%-34%[Lipshutz1918；Braithwaite1952；Berberoglu 2001； Gilroy 1997；Namking 2007]。 问题讨论 为什么术中发现CMOR的概率及其导致的大出血几率没有尸体解剖预测的那样高？ 这个问题到目前为止没有人能准确回答，但有如下几个推测：
第二种假设：由于各报道的研究人种不同，因而产生较大的差异 [Lau and Lee,2003]。 第三种假设：尸体CMOR的高出现率是由于髂外血管或闭孔血管硬化或深静脉栓塞后的侧支循环开放所致。 笔者认为，第一种假设似乎更靠谱。因为骨盆、髋臼骨折时直接或间接的创伤、血肿等均有可能导致CMOR撕裂、痉挛或闭塞自截。而第二种推测只能解释各中心报道的尸解发现率差异或临床发现率的差异，但不好解释尸解与手术发现率之间巨大的差异。第三种推测，在尸体血液凝固之前的短时间内，是否会导致髂内、外血管之间的侧枝循环急速开放而出现CMOR，尚缺乏病理生理研究依据。 为什么普外科、妇产科医生在腹股沟区的手术中似乎比骨科医生更容易发现CMOR？ 据前述，CMOR似乎在普外、妇产科医生的腹股沟区手术中有更高的发现率和意外损伤率。从文献看，普外科及妇产科医生在腹股沟手术中似乎对CMOR更审慎。笔者目前暂未查到关于各科手术发现CMOR差异的文献解释。但笔者认为，这个现象也可能更支持为何CMOR尸解发现率高于骨盆、髋臼手术发现率的第一种假设，即“骨盆受伤时导致CMOR撕裂或痉挛，所以术中不易发现”，而普外、妇科往往实施的是非创伤性手术。 我们骨科医生应该怎样面对CMOR？ 从一项多达492例骨盆、髋臼前路手术仅发现5例CMOR、且并未造成致命性大出血来看，死亡冠似乎“徒有虚名”。但笔者在近期1例改良Stoppa入路和1例腹直肌旁入路中清除看到了CMOR，一例（目测直径1-2mm左右）结扎后又不慎扯脱、但未见明显出血（推测为闭塞后的条索或静脉型CMOR）； 而另一例（目测直径2-3mm左右）在结扎后断端管径明显增粗、且有明显波动。因笔者经验有限，暂不敢妄论。此处引用Darmanis 的一段话：“总之，在耻骨上支后方、闭孔血管与髂外血管或腹壁下血管间的异常交通支在尸体解剖有较高的出现率，管径变化较大，推测其意外切断后可能导致大出血。 然而，在临床实践中出现因损伤这个异常交通支而导致大出血的概率极低（extremely low）。外科医生在髋臼前路手术中不得不小心地结扎耻骨联合外侧6 cm (40-96 mm) 处的耻骨上支后方血管。但这种可能的危险似乎并不是严重的临床实际危险，并且不应该因担心大出血而恐惧髂腹股沟手术入路 （This possible danger does notseem to be a significant clinical risk and should not compromise the surgicaldecision to operate through the ilioinguinal approach for fear of excessivehemorrhage）[Darmanis 2007]。 |
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