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第6章 泌尿系统 泌尿系统( urinary system)由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。其主要功能是通过肾产生尿液，排出机体新陈代谢过程中所产生的废物和多余的水，调节机体电解质平衡和维持机体内环境相对稳定。此外，肾还有内分泌功能，能分泌促红细胞生成素、前列腺素和肾素等物质。输尿管将肾产生的尿液输送到膀胱，膀胱储存尿液，尿道将尿液排出体外。 第一节 肾 一、肾的形态 肾（kidney）是实质性器官，左、右各一，外形似蚕豆，新鲜时呈红褐色，质地柔软，表面光滑。可分为上、下两端，内、外侧缘和前、后两面。内侧缘有肾门、肾窦。 两端 上端：宽而薄；下端：窄而厚 两面 前面：较凸，朝向前外侧；后面：较平，贴靠腹后壁 两缘 外侧缘：隆凸；内侧缘：中部凹陷，有肾血管、淋巴管、神经和肾盂出入称肾门（renal hihum） 。 肾蒂（renal pedicle）：出入肾门的结构合称为肾蒂 排列关系：由前向后依次为：肾静脉、肾动脉、肾盂 从上向下依次为：肾动脉、肾静脉和肾盂 因下腔静脉靠中线右侧，故右侧肾蒂较左侧短 肾窦（renal sinus）：肾门向肾实质内伸入，由肾实质围成的腔隙，内含肾动脉分支，肾静脉属支，肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪组织等 二、肾的位置和毗邻 （一）肾的位置 肾位于腹后壁上部，脊柱的两侧。左肾上平12胸椎上端，下平第3腰椎上端；右肾上、下各平12胸椎和第3腰椎下端。右肾略低于左肾半个椎体的高度。女性低于男性，儿童低于成人 。 肾区（renal region）（脊肋角）：是肾门在背腰部体表的投影位置，位于竖脊肌的外侧缘与第12肋的夹角处。某些肾疾病患者，此处可出现触痛和叩击痛，有助于临床诊断肾的病变。 （二）肾的毗邻 上端：邻肾上腺 后面：上1/3借膈与肋膈隐窝相邻 ；下2/3邻腰大肌、腰方肌和腹横肌 前面： 左肾：与胃、胰、空肠、脾和结肠左曲相邻 右肾：与十二指肠、肝右叶和结肠右曲相邻 三、肾的被膜 肾的表面自内向外有三层被膜即纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。 1、纤维囊（fibrous capsule）：贴肾表面、薄而坚韧，易与肾实质分离，病理情况下发生粘连不易分离 手术时缝合此膜 。 2、脂肪囊（adipose capsule）：为纤维囊外面的脂肪组织，通过肾门与肾窦内的脂肪组织相连续，对肾起弹性垫的保护作用 ，即临床所说的肾床。临床上进行肾囊封闭时，药物即注入此层。 3、肾筋膜（renal fascia）：最外层，在脂肪囊外面分前、后层，向上包绕肾上腺，两层在上方和外层相互融合，在内侧前层与对侧前层相互延续，后层与腰大肌筋膜融合，在下方两层分开，有输尿管通过 。 四、肾的结构 肾实质可分为肾皮质（renal cortex）和肾髓质（renal medulla）两部分 1、肾皮质：位于浅层，血管丰富，伸入髓质肾锥体之间的部分称肾柱（renal columns） 。 2、肾髓质：肾皮质肾髓质位于深部，由15～20个肾锥体（renal pyramids）构成，肾锥体的基底朝向皮质，尖端圆钝，朝向肾窦，称肾乳头（renal papillae），2—3个肾锥体合成一个肾乳头，肾乳头顶端有乳头孔（papillary foramina），肾形成的尿液由乳头孔流入肾小盏（minor renal calices）内。肾小盏呈漏斗状，有7～8个 ，包绕肾乳头。2～3个肾小盏合成1个肾大盏（major renal calices）。2～3个肾大盏汇合形成肾盂（renal pelvis）。肾盂呈前后扁平的漏斗状 出肾门后向下弯曲变细，移行为输尿管。 尿液形成过程 肾皮质：肾小体→肾小管→肾锥体→尖端→肾乳头→乳头管→乳头孔→肾小盏→肾大盏→肾盂→输尿管 五、肾段动脉与肾段 肾动脉血管来源于主动脉的腹段，在肾门处分为前支和后支。前支较粗，再分出四个分支和后支一起进人肾实质内称肾段动脉。每一支肾段动脉分布到一定区域的肾实质，称为肾段。根据肾段动脉的分布将肾分五个肾段，即上段、上前段、下前段、下段和后段。各肾段间有少量组织分隔，各肾段动脉之间缺乏吻合支，因此当某肾段动脉阻塞时可导致相应肾段组织坏死。但肾内静脉分布与肾内动脉不同，静脉之间有丰富的吻合支，没有节段性。 六、肾的血液循环 有两种作用：一是营养肾组织；二是参与尿的生成。 第2节 输尿管 输尿管（ureter）为细长的肌性管道，长约20～30cm，起于肾盂下端，止于膀胱，通过输尿管的蠕动性收缩，将尿液从肾输送到膀胱。 一、输尿管的形成与分段 输尿管在平第2腰椎上缘起自肾盂末端，终止于膀胱，按行程为腹部、盆部和璧内部三部。
1、输尿管腹部( abdominal part of theureter )：起自于肾盂未端，沿腰大肌前面下行至小骨盆人口处。在此处左、右输尿管跨过髂血管的部位各有差异，右侧输尿管跨过右髂外动脉起始部的前方，左侧输尿管跨过左髂总动脉末端的前方。 2、输尿管盆部( pelvic part of the ureter)：输尿管自小骨盆人口处沿盆壁下行转向前到达膀胱底，斜穿过膀胱壁移行为壁内部。输尿管在盆腔内的行程男女各有差异，男性输尿管行经膀胱底处走在输精管的后方并与之交叉；女性输尿管行经子宫颈外侧约2. 5cm处，从子官动脉后下方绕过，行向下内至膀胱底穿入膀胱壁内。 3、输尿管壁内部( intamural part of the ureter)：是输尿管斜行穿膀胱壁的部分,开口于膀胱底内面的输尿管口处，长约1.5cm。当膀胱充盈时，膀胱内压力升高，压迫输尿管壁内部，输尿管管腔闭合，可阻止尿液由膀胱逆流人输尿管。 二、生理狭窄 输尿管全长管径大小不一，有三个生理性狭窄：第个狭窄位于肾盂移行为输尿管处；第二个狭窄位于小骨盆上口、输尿管跨过髂血管处；第三个狭窄为输尿管斜穿膀胱壁处。这些狭窄处是输尿管结石容易滞留的部位。 第3节 膀 胱 膀胱( urinary bladder)是储存尿液的囊状肌性器官，膀胱的形状、大小、位置和壁的厚度随尿液充盈程度而不同。正常成人膀胱容量平均为300 ~ 500m1，最大可达800ml。新生儿约为的50ml，女性的容量小于男性，老年人由于膀胱肌的张力降低而容量增大。 一、膀胱的形态 膀胱空虚时略星三棱锥体形，可分为尖、底、体和颈四部分。膀胱尖( apex ofbladder)朝向前上方，位于耻骨联合的后方。膀胱底( fundus of bladder)呈三角形，朝向后下方。膀胱尖和膀胱底之间的部分为膀胱体( body of bladder)。膀胱的最下部变细称为膀胱颈（neck of bladder)，有尿道内口与尿道相通。膀胱各部之间无明显界限，膀胱充盈时形态变成卵圆形。
二、 膀胱的内面结构 膀胱内面被覆黏膜，膀胱空虚时黏膜形成皱襞，这些皱襞随膀胱的充盈而消失。 膀胱三角( tigone of bladder)：在膀胱底的内面，位于左右输尿管口和尿道内口之间的三角形区域。此部位由于缺少黏膜下层，黏膜与肌层紧密相连，因而无论在膀胱空虚或充盈时，黏膜始终平坦光滑不形成皱襞。膀胱三角是膀胱结核、肿瘤和炎症的好发部位，膀胱镜检查时应特别注意。 输尿管间襞( interureteic fold)：为两输尿管口之间的黏膜形成一横行皱襞 ，为一苍白带，膀胱镜检时，可作为寻找输尿管口的重要标志。
三、膀胱的位置和毗邻 1、膀胱的位置：成人的膀胱位于小骨盆腔内，耻骨联合的后方。 膀胱空虚时，膀胱尖一般不超过耻骨联合上缘；充盈时，膀胱尖可高出耻骨联合平面以上。此时由于腹前壁折向膀胱的腹膜也随之上移，膀胱前下壁直接与腹前壁相接触，此时在耻骨联合上方进行膀胱穿刺，可避免损伤腹膜，不污染腹膜腔。
新生儿的膀胱位置高于成年人，大部分位于腹腔内，随着年龄的增长和骨盆腔的发育，其位置逐渐下降。老年人因盆底肌肉松弛，膀胱位置较低。 2、膀胱的毗邻：膀胱前方为耻骨联合(男性和女性相同) ；膀胱后方男性有精囊、输精管末端和直肠，女性有子宫和阴道；膀胱下方男性邻接是前列腺，女性是尿生殖膈。
第4节 尿 道 尿道(urethra)是将膀胱储存的尿液排出体外的肌性管道，起自膀胱颈的尿道内口，止于尿道外口。男性尿道有排尿和排精作用(见生殖系统)。 女性尿道female urethra)仅有排尿功能，长3 ~ 5cm，直径约0.6cm。起于膀胱颈的尿道内口，经阴道前方行向前下，穿过尿生殖膈，以尿道外口开口于阴道前庭。在穿过尿生殖膈时，周围有括约肌连同阴道一起包绕，称为尿道阴道括约肌，可控制排尿。由于女性尿道行程和结构特点，女性尿道与男性尿道比较，具有短、宽、直和易于扩张的特征。因此，女性尿道易引起逆行性的尿路感染。
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