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呕吐与泄泻之治
2015/4/23（标签：肠胃病门） 呕吐与泄泻系胃肠病，是上不能清（寒浊内生）下不能固（滑泻）之证。 呕吐之证多因胃气冲气并而上逆所致。冲脉之上系原隶阳明胃腑，故冲气上冲，胃腑之气亦失其息息下行之常（胃气以息息下行为常），或亦转而上逆。而冲气上冲之证，又由于肾脏之虚，亦多由肝气恣横。何谓冲气？冲者，奇经八脉之一，其脉在胞室两旁，与任脉相连，为肾脏之辅弼，气化相通，是以肾虚之人，冲气多不收敛而有上冲之弊。然素性多怒之人其肝气暴发，更助冲胃之气上逆。诚《证治汇补·呕吐》所谓：“阴虚成呕，不独胃家为病，所谓无阴则呕也。”然《济生方·呕吐》却云：“若脾胃无所伤，则无呕吐之患”，《温病条辨·中焦篇》也谓：“胃阳不伤不吐”。就是说，呕吐的病因是多方面的，且常相互影响，兼杂致病，如外邪可以伤脾，气滞可致食停，脾虚可以成饮（涎）等。就寒热而言，《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸……皆属于热。”若虚实归类，则实者由外邪、饮食、痰饮、气郁（肝气）等邪气犯胃，虚者由气虚（脾胃）、阳虚（脾胃）、阴虚（胃阴）等正气不足，使胃失温养、濡润。一般来说，初病多实，日久损伤脾胃，中气不足，可由实转虚；脾胃素虚，复为饮食所伤，或成痰生饮，则因虚致实，出现虚实并见的复杂病机。但无论邪气犯胃，或脾胃虚弱，发生呕吐的基本病机都在于胃失和降，胃气上逆，可出现在许多疾病的过程中。呕吐的病位在胃，与肝脾（肾）有密切的关系。其治则为和胃降逆止呕。实者重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之法，辅以和胃降逆之品以求邪去胃安呕止之效；虚者重在扶正，分别施以益气、温阳、养阴之法，辅以降逆止呕之药，以求正复胃和呕止之功；虚实并见者，则予攻补兼施。 泄泻之证多由外感六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）、饮食不节、劳倦过度、情志失调，以致脾胃运化失常，或元气不足，脾肾虚衰而不能清固收涩所致。属季夏（农历六月）多发病。大便稀薄，甚至水样，次数增多，一般无脓血和里急后重（痢疾类。大便急迫，滞塞下坠），是泄泻主证候。古人称大便溏薄者为“泄”，大便如水注下者为“泻”。故简称泄泻为泄或泻。根据病因、症候的不同，分为风泄、寒泄、暑泄、湿泄、热泄、伤食泄、溢饮滑泄、酒泄、七情泻、积瘀泄、虚泄、五更泄、滑泄、溏泄、飧泄、直肠泄、大肠泄等。由此知，泄泻亦可见于多种疾病，受病脏腑主要在脾、胃和大、小肠，与肝脾肾有关，大概分为急性泄泻和慢性泄泻两类，故泄泻亦称腹泻。急性泄泻治以除湿导滞，疏调肠胃；慢性泄泻治以健脾调肠，温肾止泻。临证上应注意与痢疾、霍乱相鉴别，痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白脓血为主，霍乱是卒然起病，剧烈上吐下泻，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或如米泔，以吐泻并作为主。 呕吐常有恶心之先兆，其作或有声而无物吐出，或吐物而无声，或吐物伴有声音；或食后即吐，或良久复出；或呕而无力，或呕吐如喷；或呕吐新入之食，或呕吐不消化之宿食，或呕吐涎沫，或呕吐黄绿苦水。呕吐之物有多有少，而且呕吐与进食无明确的时间关系，吐出物多为当日之食，呕吐量有大有小，食后或吐前胃脘（上脘、中脘、下脘）并非一定胀满，但可伴胃脘疼痛。一般认为，有声无物曰呕，有物无声曰吐，有声有物曰呕吐。反胃与噎膈也有呕吐征象。但反胃是胃之下口幽门障碍（不放），多系脾胃虚寒所致，是胃部病变，症状特点是食停胃中，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，食后或吐前胃脘胀满，吐后转舒，呕吐与进食时间相距较长，吐出量一般较多。而噎膈则是食管、贲门狭窄不纳，不是胃部病变，其症状特点是饮食咽下过程中梗塞不顺，初起并无呕吐，后期格拒时出现呕吐，系饮食不下或食入即吐，呕吐与进食时间关系密切，因食停食管并未人胃，故吐出量较小，多伴胸膈疼痛。所以临证上把反胃归属呕吐范畴（同系胃部病变）。 具体地说，呕吐是由外邪犯胃、饮食不节、情志失调或病后体虚等引起的，都有胃失和降，胃气上逆的病机，所以证治分类时都少不了降胃安冲之主药“半夏”。譬如张锡纯的“镇逆汤”（生赭石（轧细）六钱，青黛、生姜、野台参各二钱，清半夏、龙胆草各三钱，生杭芍四钱，吴茱萸一钱。1钱＝3克或4.6克），方中半夏、生赭石都是降胃镇逆、降痰止呕的主药，野台参、山萸肉能防脾胃真气外泄及肝虚内风萌动，芍药、龙胆草、青黛能降上冲胆火，泻肝胆之热，生姜除了开痰理气止呕，同时逐除一切外感不正之气。此方避开了一切开通之药，看上去是治因胃气上逆、胆火上冲之呕吐，实亦可治肝气犯胃（舌质红，苔薄腻，脉弦：生姜、赭石、龙胆草、山萸肉、芍药）、痰饮内阻（舌苔白腻，脉滑：生姜、赭石，可加桂枝尖）、外邪犯胃（舌苔白腻，脉濡缓：生姜、半夏、龙胆草，去芍药、青黛）、食滞内停（舌苔厚腻，脉滑实：龙胆草，去芍药、青黛）等实证呕吐。加桂枝、厚朴或柏子仁，则可治肝气横恣引起的冲胃气逆；加生山药，去芍药、青黛等，还可治脾胃气虚（舌苔白滑，脉象虚弦：野台参、山萸肉）、脾胃阳虚（舌质淡，脉濡弱：野台参、山萸肉）、胃阴不足（舌红少津，脉象细数：山药、龙胆草）等虚证呕吐。所以“镇逆汤”可根据证治稍作加减或加味放心使用。但店鬻之清半夏要用微温之水淘洗数次（去矾味，尤呕者最忌矾味）方可使用，而且分量须加重。 张锡纯还有一方是治胃气上逆，冲气上冲，以致呕吐不止，闻药气则呕吐加重，诸药皆不能下咽者。此方叫“薯蓣半夏粥”（生山药（轧细）、清半夏各一两。1两＝30克或46克）。先将多次淘洗的半夏用做饭小锅（勿用药甑）煎取清汤约两杯半，去渣调入山药细末，再煎两三沸则成粥，然后和白沙糖食之。若上焦（膈上）有热者，以柿霜代沙糖，凉者用粥送服干姜细末半钱许。何以识热？吐后口舌干燥思饮水者热，口舌湿润不思饮水者凉。若呕吐既久伤其津液者，虽有凉亦可作渴，此情况审其脉，滑疾为热，弦迟为凉；滑而无力为上盛下虚，上则热而下或凉；弦而有力为冲胃气逆，脉似热却非真热。同时对饮食消化、呕吐改味与否作细心询问或体验，则自能辨其凉热、虚实不误。此方所以作粥，因呕吐之人饮汤易吐，食粥则易借黏稠留滞之力在胃腑施行药力。又山药与半夏皆无药味，故对呕吐甚剧，不能服药者尤宜。山药在上大能补肺生津润半夏之辛燥，在下大能补肾敛冲让冲气得养归位。若据虚实加味，大能治一切呕吐之证。此段脉象，读者可百度究之。 《金匮要略》治呕吐有大、小半夏汤，还认为呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应，如“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”刘完素在《素问玄机原病式》中对呕吐认识与治疗则更直接：“凡呕吐者，火性上炎也，无问表里，通宜凉膈散。”这些认识与方法，在今天仍很经典（大、小半夏汤及凉膈散可百度）。 张锡纯在治呕吐中用了生山药，在治泄泻中更是把生山药当作主药、君药。为什么？因山药脾肾双补，在上能清，在下能固，利小便而止大便，真良药也。如“薯蓣粥”（生怀山药轧细过罗，一斤）只山药一味，但却能治阴虚劳热，或喘或嗽，或大便滑泻，小便不利，一切羸弱虚损之证。每服用药七八钱或至一两，和凉水调入锅内，置炉上后不住用筷子搅之，二三沸即可。小儿或少调白糖服之。此粥多服久服间有发闷者，可掺以西药百布圣（用三七粉代之亦可）一克左右同服除此弊。若在每服“薯蓣粥”中熟鸡蛋黄三枚（捏碎调粥中），则叫“薯蓣鸡子黄粥”，能治泄泻久而肠滑不固者；加柏子仁能治情志失宜所诱发的肝气乘脾之泄泻。若用生山药、龙眼肉、于术（炒）各一两共煮汤，则叫“扶中汤”，此汤可治泻久不止（中气下陷、饮食停滞），气血俱虚，身体羸弱，将成劳瘵之候。汗多者加生龙骨、生牡蛎各六钱，小便不利者加椒目炒捣三钱。若将生山药（轧细）一两与生车前子四钱同煮作稠粥“薯蓣芣苢粥”，则可治阴虚肾燥（阴精病），小便不利，大便滑泻，兼治虚劳有痰作嗽。单用生车前子两半煮稠粥顿服，治大便滑泻亦甚效验。若将生山药加入“天水散”（滑石、甘草），则成“加味天水散”（生山药一两，滑石六钱，粉甘草三钱），作汤用，则能治暑日泄泻不止（暑湿、湿热壅滞），肌肤烧热，心中燥渴，小便不利，或兼喘促。小儿尤多此证，用此方更佳。若将补骨脂（酒炒）为细末加入“薯蓣半夏粥”， 以柿霜代沙糖调之，可治上热下寒、上吐下泻之证。对脾胃湿寒（寒湿停滞、脾胃虚弱），饮食减少，长作泄泻，完谷不化者，张锡纯还拟了“益脾饼”方：白术四两，熟枣肉半斤，干姜、鸡内金各二两，方中白术、鸡内金皆是生的，制饼前须将各自轧细，然后分别焙熟，最后与轧细的干姜、枣肉共和同捣如泥，作小饼放木炭火上炙干，空心时当点心细嚼食之。对黎明腹疼泄泻者，张锡纯又拟了“加味四神丸”：补骨脂（酒炒）、生硫黄、生姜（切片）各六两，五味子（炒）、肉豆蔻（面裹煨）各四两，吴茱萸（盐炒）三两，花椒（微焙）一两，大枣八十一枚。先煮姜十余沸，入枣同煮至烂熟去姜，余药为细末与枣肉为丸，桐子大（比黄豆小）。每次50～70丸，空腹时服，日服二次，可治肾阳虚衰。可谓治法应有尽有，集大成也！ 一些急性泄泻，一泡“洞泻”就好了，这可能是露风寒热、冷积寒湿下去了，不用服药或暂禁饮食就能恢复。这或也是一种保护性反应。 笔者最喜张锡纯之方，缜密精到，安全可靠。临证与研究能用到这种成果也是一种荣幸。治呕吐须降冲胃，治泄泻须利小水（尿），中医调治最善。希望此文能为缘者带去方便与成功。 |
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