临床路径在糖尿病足管理中的应用现状与思考

导语

糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，治疗时间长、费用高，其所致截肢超过非创伤性截肢的60%[1]，严重影响患者的生活质量。据报道，约85%的糖尿病截肢因溃疡起始[2]，只有及时给予专业化治疗才能控制或治愈，以避免截肢甚至死亡的发生。临床路径作为一种较新的改善临床进程的疾病管理工具已经在世界各地医院和医疗中心广泛应用。目前已有不少研究证实临床路径能提高临床工作效率、缩短住院天数、降低住院费用和改善临床结局[3,4,5]。以下就临床路径在糖尿病足中的应用做一简单的综述。

何小群 刘峰 李红 蔡承青 周波

中华糖尿病杂志,  2017,9(04): 267-269.

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临床路径的概念及简介

临床路径起源于20世纪70年代，美国为了控制医疗费用和改善医疗质量而逐渐形成。它是由医师、护士及其他相关专业人员针对某个特定疾病制定的临床诊治计划，其核心是将某种疾病或手术所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化和有序化，可以有效地控制医疗服务费用和保证医疗服务质量[6,7]。截至2003年，已有超过80%的美国医院使用临床路径[8]。1996年临床路径的概念引入国内并逐渐开展起来，近年来逐渐报道相关研究取得了与国外相似的成效[9]。同样的，一些医院在糖尿病足的管理中也引入了临床路径。

在糖尿病足的临床路径制定过程中所用的方法主要有系统评价法、文献综述法以及临床经验总结法。

1．系统评价法：

是指通过临床指南或对临床研究进行系统评价而制订临床路径的方法，这些临床路径多有明确的证据推荐级别，内容可靠，推广性强。例如英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）在糖尿病足病指南中提出的足病临床路径。Markanday[2]通过分析从1986年到2014年3月关于糖尿病足骨髓炎的临床指南、系统评价和Meta分析文献而制订的骨髓炎诊断路径。Milne等[10]对夏科关节病的临床研究结果进行描述性系统评价，制定了急性夏科关节病诊治临床路径，并根据澳大利亚国家卫生与医学研究委员会证据分级方法对每一步诊断或治疗方案进行了证据分级。

2．文献综述法：

是通过大量阅读临床研究、专家共识等文献总结而制订临床路径的方法，这种方法相对简单，但证据级别往往不明确。

3．临床经验总结法：

是制订临床路径的另一种方法，多建立在一个多学科足病中心丰富的临床经验的基础上，这种方法多为单中心的观点，在可重复性、可推广性等方面可能具有一定的局限性。

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糖尿病足临床路径的模式

糖尿病足为慢性病，病因复杂、合并症多，不仅需要正确的诊断和治疗，也需要有效的足部护理和长期的自我管理。现有的糖尿病足临床路径模式主要有两种：诊治路径和护理教育路径。

（一）诊治路径

糖尿病足的临床表现形式多样，共同临床特征包括感染、骨髓炎、神经病变、周围动脉疾病和夏科关节病。根据切入点不同，制订的路径也不尽相同。但无论以哪一表现为切入点，医师均需要对威胁生命的情况进行首要处理。NICE指南特别强调患者应在起病24 h内就诊和处置，强调夏科足、败血症、深部感染、肢体缺血需立即请相关专家紧急处理。

1．以溃疡为切入点：

路易斯安那州立大学健康科学中心（Louisiana State University Health Science Center，LSUHSC）关于温暖肿胀足亚路径中提出，溃疡伴温暖肿胀者，行抗感染治疗并行X片排除夏科关节病。不伴有温暖肿胀的溃疡则根据深度分为四级：Ⅰ级为红斑；Ⅱ级局部累及深层组织，如水泡；Ⅲ级累及皮肤全层；Ⅳ级累及深部肌腱、关节、韧带或骨头。Ⅳ级伴有坏疽、脓肿者行清创或截肢治疗，合并骨髓炎者按骨髓炎治疗。Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级患者行伤口换药、清洁等护理，行拐杖等减轻负重并每周或隔周随访。另外，NICE指南强调溃疡的清创只能由来自多学科足病治疗中心有经验的专家，选择最适合的方式进行。因考虑伤口情况、治疗环境等选择最经济有效的伤口敷料和减压治疗方案。并不推荐负压吸引、皮肤替代制品、电刺激、高压氧、生长因子等治疗。

2．以温暖肿胀为切入点：

温暖肿胀是夏科关节病、骨髓炎、软组织感染的共同表现，病因不同，治疗方式存在明显的差异，需早期鉴别。Milne等[10]的急性夏科关节病临床诊治路径中指出：局限性的红肿，皮温升高，部分患者可能有疼痛、畸形。有近期手术史、创伤史等诱因，较长的糖尿病病史（85%的患者大于10年），红外线皮温较对侧升高>2 ℃，伴有周围神经病变而无缺血者需怀疑夏科关节病，需立即采取减压固定治疗。如果负重X片明确诊断为急性夏科关节病则继续固定，减轻水肿，对患者进行宣教，保护对侧肢体并转诊至提供高危足病治疗的多学科中心或内分泌科。固定减压处理2~12个月（平均6个月）后再次评估，转为慢性夏科关节病者逐渐负重，物理治疗，处理畸形，高危患者每3个月足病医疗中心随访监测复发。未稳定者转诊至足病中心或整形外科手术治疗，另外，可考虑使用双磷酸盐治疗。如果X片不能明确为夏科关节病，则继续固定，进行感染（骨髓炎、蜂窝组织炎、深部组织感染、脓肿）、创伤、急性痛风发作、深静脉血栓、关节炎等疾病的鉴别诊断和治。LSUHSC的温暖肿胀足亚路径还提出如果X片未显示骨折，则固定治疗2周后还需再次评估排除夏科关节病。

3．以感染为切入点：

严重的糖尿病足感染必须由外科医生进行紧急处治，任何抗生素代替不了清创引流的作用。感染的糖尿病足患者就诊后首先判断感染严重程度，中重度感染收入住院治疗，轻度感染仅口服抗感染治疗即可。深部脓肿、腔室筋膜综合征、几乎所有的坏死性软组织感染都需要进行紧急外科干预。而骨髓炎伴有蔓延的软组织感染、软组织包膜毁坏、X线平片示进行性骨破坏、或溃疡中有骨突出等情况也需要外科处理[11]。Whelan[12]的临床路径也指出入院后立即由整形外科会诊评估是否紧急手术和深部组织活检，非紧急手术者开始抗感染治疗和表浅组织培养，早期床旁清创、制动、生化检查、MRI评估骨髓炎，控制血糖，换药，足病宣教。高达60%经久不愈的糖尿病足溃疡是因缺血所致，需血管再通治疗，强调早期进行正规的外周血管、心血管风险评估以及手术风险评估，以免延误手术治疗。NICE指南中的临床路径也提出将中重度感染收入院，先经验性治疗，再根据药敏和治疗反应制订抗感染方案，不推荐对轻度感染延长抗感染疗程。

4．以骨髓炎为切入点：

单纯的临床表现、体格检查不能确诊或排除骨髓炎的诊断，而作为金标准的骨组织培养不易获得，导致骨髓炎的诊断比较困难。Markanday[2]根据临床研究文献报道并参考国际糖尿病足工作组糖尿病足骨髓炎指南建立了以评分为基础的糖尿病足骨髓炎的初步诊断模型。模型中初筛条件包括：溃疡中可见松质骨（2分）、探针探到骨或溃疡中可见骨皮质（1分）、红细胞沉降率>70 mm/h（1分）、X片示骨破坏（1分）、溃疡>2 cm2（1分）、临床综合评判（1分）；影像学条件：磁共振成像（MRI）阳性/阴性（2分/-2分）、白细胞扫描阳性（1分）、X片动态变化（1分）、骨扫描阴性（-2分）。初筛达4分或初筛加影像学评分达4分者应高度疑诊骨髓炎，行深部组织培养并立即开始抗感染治疗。这个模型可以仅依靠初步检查而筛查出高度疑诊骨髓炎的患者，从而早期合理使用抗菌素，同时防止过度依赖影像学扫描检查而产生的医疗资源浪费和治疗延迟。治疗上，如果有游离骨碎片，彻底清创并取碎片培养；如果溃疡中可以探及软骨或固定的骨碎片者也应行清创术，并取深部组织做培养，抗生素治疗至少6周[13]。国际糖尿病足工作组补充，骨髓炎患者如果未去除死骨，则抗感染治疗6周，但去除死骨后抗感染治疗不应超过1周[11]。

（二）护理教育临床路径

糖尿病足的护理教育主要由护士执行，也可以联合营养师、临床医师共同探讨制订。主要内容为教育和指导糖尿病足患者足部护理，督促患者纠正患者不良的生活方式和足部护理方式，对患者进行心理护理和疏导，向患者及家属宣传足部护理知识等等[14]。这些不仅对住院期间恢复有指导意义，更重要的是为患者出院后的足部康复护理提出建设性意见。

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糖尿病足临床路径的成效

1．加强各学科之间的协作，促进医疗质量持续提升：

相对于指南来说，临床路径内容更简洁，重点更突出，且有鲜明的流程图，适用于多学科多部门具体操作。糖尿病足患者往往合并多个并发症和合并症，尤其是下肢血管病变和周围神经病变，同时常合并严重的感染、较差的营养状态，需多学科协作治疗。临床路径的实施可以更快地帮助相关医师掌握诊疗内容，减少诊疗错误发生[15]。另外，通过记录变异原因，不断分析和反思，总结临床经验，可以促进医疗质量的持续改进。

2．缩短住院时间，减少住院费用，降低大截肢率：

临床路径明确规定了诊治流程，具有时效性，可以缩短住院时间，减少住院费用。有学者用4年的临床数据发现，实施临床路径后，糖尿病足患者的平均住院时间从20.36 d缩至12.20 d，大截肢率从31.15%降至11.01%，肺炎、败血症、尿路感染等并发症发生率从19.67%降至7.34%，差异均有统计学意义（P<>

3．增加患者足病知识，提高患者满意度：

多项研究结果显示，临床护理路径不仅可以有效地降低糖尿病足患者的住院日数、医疗费用、血糖和溃疡愈合时间，而且提高患者对糖尿病足的知识水平以及治疗的满意度[14,19,20]。

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糖尿病足临床路径存在的不足

临床路径的存在不足包括：

（1）临床路径可能限制和影响医生的自主性和判断力。路径切入点不同，强调的重点不同，可能因切入点错误而导致诊治错误。

（2）临床路径的开发和实施需要投入庞大的劳动力和大量的资源，而且糖尿病足的路径的优化大多建立在多学科诊疗团队丰富的临床经验基础上，但是目前国内在这方面相对缺乏。

（3）目前国内研究多为护理教育路径，诊治路径的报道较少，缺乏大量的研究结果[21]。

（4）临床路径的实施需要医疗管理部门和医保政策的支持，目前国内的医院管理和医保政策水平有待提高，例如足病教育管理、危险因素筛查的费用支出等问题。

综上所述，糖尿病足的表现形式多样，切入点不同，制订的临床路径不尽相同。尽管糖尿病足临床路径的实施中仍存在一些不足，但是其在增强多学科协作，缩短住院日，减少住院费用，减少大截肢率，增加患者满意度等诸多方面取得了较好的成效。糖尿病足的诊治需要内分泌科、血管外科、整形外科、骨科等多学科密切协作，其临床路径的建立和完善需要多学科团队的共同努力。临床路径是帮助疾病诊治的得力工具，我们应该探索更为科学合理的临床路径，根据临床变异分析和地区疾病特点对路径进行适当修改、细化和特色化，以更好地协助医护人员在最短时间内向患者提供最科学、经济、有效的治疗。

来源：内分泌空间