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肝气恣横与肝气郁结医案
2013-10-21（标签：气病门医案） 肝为刚脏，主升、主动、主散，对全身气机的升发调畅起重要作用。但肝若刚性太过则升气恣横成逆，刚性不及则升气又气郁成结。故舒肝乃第一要务。现专列医案于下。 肝气恣横致胃气不降—— 一女年近四十，时常呕吐，大便迟下，数年不愈。 【病因】其人禀性暴烈，处境又多不顺，浸成此证。 【证候】饭后每觉食停胃中，似有气上冲阻其下行，因此大便恒至旬日始下。至大便多日不下时，则恒作呕吐，即屡服止呕通便之药，下次仍然如故。其脉左右皆弦，右脉弦而且长，重诊颇实，至数照常（一息为一次呼吸。脉数一息四至（次）为常，三至为迟（慢），六至为数（快），迟、数为病脉）。 【诊断】弦为肝脉，弦而且长则冲脉也。弦长之脉见于右部，尤其按之颇实，此又为胃气上逆之脉。肝、胃、冲三经之气皆因肝气恣横而有升无降，故其下便秘，其上呕吐也。此当治以泻肝、降胃、镇冲之剂，其大便自顺，呕吐自止矣。 【处方】生赭石（轧细）半两，生杭芍、生怀山药、柏子仁、天冬各六钱，怀牛膝五钱，当归四钱，生麦芽三钱，茵陈二钱，甘草钱半。共煎汤一杯，温服。 【效果】服药一剂，大便即通下，即原方略施加减，又服数剂，大便每日一次，食后胃中已不觉停滞，从此病遂除根。 【方解】方中怀牛膝善引气血下注，并能引其浮越之火下行，可伍赭石引肝、胃、冲逆气收敛归宅；天冬津浓液滑，入胃以消实热，能与甘草通利二便，并与甘草、怀山药调补胃阴；当归其力能升能降，能共甘草缓肝木之急，能宣通气分，使气血各有所归。芍药性凉多液，善泻肝胆之热，能与天冬、怀山药及当归一起润便补阴虚，能助柏子仁、赭石以制肝平肝。麦芽生用能升肝气，茵陈为青蒿之嫩者亦具有升发之力。或问：此证系脏腑之气有升无降，为何还要用麦芽、青蒿二药？答曰：肝为将军之官，中寄阳刚之火，其性最刚烈，若强行制之，则会激发反动之力。然麦芽、茵陈与其它镇肝之药比，则善顺肝木之性使之柔和（舒肝），不至过于升提肝气而助虐也。 肝气郁结兼胃气不降—— 一男年逾五十，业商，得肝郁胃逆证。 【病因】家务太多，买卖数处，事必躬亲，劳心太过，因得此证。 【证候】腹中有气，自下上冲，致胃脘满闷，胸中烦热，胁下胀疼，时常呃逆，间作呕吐，大便燥结。其脉左部沉细，右部则弦硬而长，大于左部数倍。 【诊断】此乃肝气郁结，冲气上冲，更迫胃气不降也。为肝气郁结，是以左脉沉细；为冲气上冲，是以右脉弦长。冲脉上隶胃腑，其气上冲不已，易致胃气不降。此证之呕吐呃逆，胃脘满闷，胸间烦热，皆冲胃之气相并冲逆之明征也。其胁下胀疼，肝气郁结之明征也。其大便燥结者，是胃气不能息息下行传送饮食下为二便的结果。拟治以舒肝、降胃、安冲之剂。 【处方】生赭石（轧细）一两，生怀山药一两，天冬一两，寸麦冬（去心）六钱，清半夏（水洗三次）四钱，碎竹茹、生麦芽各三钱，茵陈、川续断、生鸡内金（黄色，捣碎）各二钱，甘草钱半。煎汤一杯，温服。 【方解】肝主左而宜升，胃主右而宜降，肝气不升则先天之气化不能由肝上达，胃气不降则后天之饮食不能由胃下输，此证之病根正因当升者不升，当降者不降也。故方中以生麦芽、茵陈以升肝，生赭石、半夏、竹茹以降胃，即以安冲；用续断者，因其能补肝，可助肝气上升也；用生山药、二冬者，取其能润胃补胃，可助胃气下降也；用鸡内金者，取其能化瘀止疼，以运行诸药之力也。 【复诊】上方随时加减，连服二十余剂，肝气已升，胃气已降，左右脉均已平安，诸病皆愈。唯肢体乏力，饮食不甚消化，拟再治以补气健胃之剂。 【处方】野台参四钱，生怀山药一两，生赭石（轧细）、天冬、寸麦冬各六钱，生鸡内金（黄色，捣碎）、生麦芽各三钱，甘草钱半。煎汤一杯，温服。 【效果】将药煎服三剂，饮食加多，体力恢复。于方中再加枸杞子五钱，白术三钱，俾再服数剂，以善其后。野台参能补气生津增力，白术善健脾胃，善调肝肾，善养心补力，枸杞子也善补肝肾、壮筋骨。 【说明】身之气化原左升右降，但若只知用赭石降胃，不知用麦芽升肝，久而久之肝气就会有郁遏之弊，尤其对肝气原就郁结者更须明确这一点。或问：升肝之药柴胡最效，今方中不用柴胡而用生麦芽，何故？答曰：柴胡升提肝气之力甚大，用之失宜则恒有将下行之胃气提之上逆。譬如初患胃气厥逆吐血者呕吐并不甚，但医者若误用柴胡即会大吐不止。值此危急关头若温开水送服生赭石细末若干（约尽两半），就能止住吐血。这说明柴胡确能并提胃气上逆，况此证之胃气原来就不降也。生麦芽所以能升肝而无妨胃气下降，实出于其萌芽发生之性与肝木同气相求，使之宣通肝气之郁结以开解而自然上升，非柴胡之纯于升提也。 以上两例皆为胃气逆而不降之证，但皆源于两种截然不同的肝气之病。然欲对此类证降胃则非重用赭石而皆不能奏效，这是唯一要指出的。至于麦芽对扶（抚）肝的意义，文中业已言明。案中所用之方已治患者不知凡几，故读者在临证投方（随机加减）时将自能体会制方之精，并益发自喜其医学有进步也！ |
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