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小儿急腹症是最常见且非常严重的一组疾病。 整理丨陈年老刘 来源丨医学界儿科频道 小儿急腹症是各种原因所致的腹部脏器的急症，以急性腹痛（哭闹）为特征，多有呕吐、腹胀等特征，病因非常复杂。临床医生尤其是年轻医生遇到此类患儿很容易出现误诊、漏诊，如何正确的辨别并给予及时的治疗非常关键。 在中华医学会第22次全国儿科学术大会上，来自南京医科大学附属儿童医院的唐维兵教授为大家带来了题为《小儿常见急腹症的诊疗思维》的讲座，小编整理了小儿急腹症的5大诊疗要点，你一定用得着。 ✔起病急、发展迅速、变化快——后果严重； ✔病因复杂、涉及学科广； ✔患儿主诉不清、查体不合作； ✔易误诊，严重危及生命； 要点：详细准确采集病史，如发病时间、部位、最早出现的症状（50%）；仔细、耐心体检，腹部望触叩听，腹股沟勿遗漏。 新生儿期：以先天畸形为主（各种类型先天性肠梗阻：肠闭锁、肠旋转不良、胎粪性腹膜炎、巨结肠、坏死性小肠结肠炎NEC、肛门闭锁等）； 婴幼儿期：急性阑尾炎、肠套叠、嵌顿疝、各种继发性肠梗阻等； 儿童期：畸形阑尾炎、卵巢扭转、腹部外伤、各种继发性肠梗阻、胆囊炎、胰腺炎等； 腹痛（哭闹）：小儿急腹症腹痛发生时多伴器官系统和全身状况改变而出现伴发症状如呕吐、腹胀、便血等，正确认识小儿急腹症的腹痛特点，有助于早期发现和诊断急腹症，使患儿获得及时正确治疗； 呕吐； 腹胀； 便血； 要点：对普儿科医生来讲要特别重视症状，由症状带来发散思维，结合体检和辅助检查，最后抓住重点。 新生儿：虽有严重腹内脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅出现腹胀和频繁的呕吐； 婴幼儿：多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程，仅以其表现被理解为腹痛，如阵发性或持续性的哭闹、两下肢蜷曲、烦躁不安或蜷卧不动、颠簸疼痛、越摇越闹、越拍越哭、面色苍白、出汗、拒食、或精神萎靡； 年长儿：腹痛时常主诉辗转不安、双下肢向腹部屈曲，手护腹部，但对腹痛性质、经过多描述不确切，定位能力差，行走缓慢、身体前屈、手扶腹部、惧怕震动、拒绝蹦跳； 要点：对腹痛的正确诊断，有赖于详询病史，耐心观察症状，仔细全面地进行检查，方能及时作出正确的诊断。 呕吐物的性状 呕吐胃内容物——疾病早期的反射性吐 呕吐草绿色液体——高位肠梗阻 呕吐黄绿色液体——中低位肠梗阻 呕吐粪便——低位肠梗阻 呕吐血性液体——中高位消化道有出血 疾病进展的呕吐特点： ▶首先：反射性呕吐——胃内容物 ▶然后：呕吐黄绿色液体 ▶最后：呕吐粪便 腹胀原因 感染、梗阻等造成肠道不通畅——肠腔积气积液——腹围加大； 消化道穿孔——腹腔积聚大量游离气体、液体； 腹腔积液； 腹腔占位； 引起腹胀的外科疾病 中低位肠梗阻如肠套叠、粘连性肠梗阻、Mekel憩室并发症——肠液气体积聚； 肠扭转——闭袢性肠梗阻； 嵌顿疝——肠梗阻； 阑尾炎后期引起包裹、粘连——肠梗阻 腹腔积液。 要点：腹胀和梗阻的程度、部位有很大关系。 ▶梗阻程度越重，腹胀出现越早、越重； ▶梗阻位置越高，腹胀越不明显； ▶梗阻位置越低，腹胀越严重。 便血原因 肠梗阻造成肠壁静脉回流障碍——血液透过肠黏膜毛细血管进入肠腔； 感染炎症破坏肠黏膜血管； 肠壁动脉破裂——如溃疡出血； 肠黏膜毛细血管反应性增生——如过敏； 全身性疾病如凝血功能障碍——如VK1缺乏； 引起便血的外科疾病 肠套叠——静脉淤血——果酱样血便； 肠扭转——闭袢性肠梗阻——静脉淤血； Mekel憩室出血——炎症； 出血坏死性肠炎——暗红色腥臭血便； 溃疡出血——动脉破裂——黑便； 肛裂——便后血； 肠息肉——新鲜血附着于大便表面； ✔检查前让小儿排便、排尿，排除便秘、尿潴留造成的假象； ✔掀开上衣、解开尿布，裤子脱至大腿中部，充分暴露腹部； ✔检查顺序改为望、听、叩触，以一种缓和的方式接触小儿腹部，使小儿已接受； ✔体位以仰卧、屈髋、屈膝为好，母亲怀抱位由于小儿脊柱前屈，易造成腹检失真。 以急性阑尾炎为例： ▶单手轻摸腹部各处，观察表情； ▶三层：由浅入深，分层比较； ▶寻找压痛点——双手对比——注意左手抵抗； ▶确定压痛点——压住右下腹，同时按压其他各处。 ▶第一次：就诊时； ▶第二次：常规化验返回后； ▶办好住院或取药后。 要点：腹部的望触叩听一步不能省！腹股沟一定要摸，肛门直肠指检一定要做！ 1.诱因：饮食、天气变化、外伤等； 2.腹痛：疼痛部位、性质、程度、时间特点； 3.呕吐物性质：胃液——十二指肠乳头以上梗阻或功能性；胆汁性——小肠梗阻；粪汁性——低位梗阻； 4.腹胀部位：上腹胀——上消化道梗阻；全腹胀——低位梗阻、腹腔积液、肠麻痹； 5.排便情况：血便、果酱便、肛门停止排便排气； 6.伴随症状：发热、咳嗽、贫血、血尿、休克等； 7.诊治经过：手术史、治疗史等； 8.产前检查：肠腔扩张、异常包块、钙化斑等。 1.一般情况：神志、面色、表情等； 2.生命体征：体温、心率、呼吸、血压等； 3.腹部视诊：全腹胀——肠梗阻、腹膜炎、肠麻痹；腹式呼吸减弱或消失——腹膜炎； 4.腹部触诊：压痛、肌紧张；腹部包块、肝脾大小； 5.腹部叩诊：注意有无移动性浊音； 6.腹部听诊：对肠蠕动功能作出判断； 7.直肠指诊：有无包块、有无血便及大便性状。 1.实验室检查：血Rt（WBC、HB）、血生化、粪Rt OB、血培养； 2.X线检查：胸腹立位片、空气灌肠、GI、BE； 3.B超：实质脏器的损伤、破裂、出血、占位； 4.CT：对实质脏器、占位、肠扭转、NEC有重要价值； 5.诊断性腹腔穿刺：腹腔积液（血）。 1.急性肠套叠：某段肠管及其相应的肠系膜套入邻近的肠腔内引起的肠梗阻，是婴儿期最常见的急腹症之一。 ■发病特点 ✔4~10个月多见，2岁后渐少； ✔四季均有发病，春秋最多。 ■可能因素 ✔饮食改变； ✔病毒感染； ✔回盲部解剖因素； ✔肠痉挛、自主神经失调。 ■分型及临床表现 婴儿肠套叠（＜2岁）多 ✔阵发性哭闹（哭10~20分钟，停5~10分钟）； ✔呕吐：奶——胆汁——粪便； ✔腹部包块：肝下或横结肠区腊肠样包块； ✔血便：果酱样（发病后6~12h）； ✔肛门指检：重要！早期诊断； ✔全身情况：营养良好、面色苍白、烦躁不安； ✔晚期：水电酸碱紊乱、嗜睡、腹膜炎、休克。 儿童肠套叠（少） ✔阵发性腹痛； ✔呕吐少见； ✔腊肠样包块； ✔便血（几天后才有）。 ■急性肠套叠的诊断 ✔阵发性哭闹、呕吐、血便、包块； ✔15%不典型，仅1~2个症状，应仔细体检包块 肛检； ✔警惕：部分人只有胃肠型上感或精神不好的表现； ✔辅检； ✔B超：首选，同心圆征、靶环征、套筒征； ✔空气灌肠：包块影、杯口影。 ■非手术治疗：空气灌肠、超声水压灌肠 ✔适应证：病程不超过48 h，全身情况良好，腹胀不剧、无腹膜炎； ✔禁忌证：病程超2天、全身情况不良、高度腹胀、腹部压痛、腹膜炎。 2.急性阑尾炎：引起小儿腹痛且需手术的最常见病因。 ✔随年龄增长发病率增加，6~12岁为高峰（学龄儿）； ✔婴幼儿少见，因阑尾腔呈漏斗状、基地宽，阑尾腔不易梗阻和感染；但误诊率高，穿孔率达40%，因婴幼儿大网膜短而薄，阑尾发炎后，不易包裹局限而扩散形成弥漫性腹膜炎； ✔儿童阑尾渐呈管状，粪石堵塞不易排出，同时阑尾壁较成人薄，并有丰富的淋巴滤泡，容易发炎、穿孔； ✔发病率6%~8%，发生有季节规律，5~8月比11~2月增加11%。 ■临床表现 ✔依小儿年龄和病理改变不同而异，年龄越小，临床表现越不典型，病程进展越快； ✔腹痛：最早最常见，多从脐部开始，数小时后转移至右下腹为持续性腹痛，阵发性加剧，喜右侧屈髋卧位，以减少腹壁张力缓解腹痛，常得不到典型的转移性腹痛的病史，有时腹痛不是首发症状； ✔恶心、呕吐：常发生在腹痛数小时后，多为发射性，晚期为肠麻痹所致，呕吐物可为黄绿色； ✔发热：38度左右，先痛后热； ✔中毒症状：晚期表现； ✔要注意小儿常先有上呼吸道疾病，再有急性阑尾炎的临床表现。 ■体检重点 ✔右下腹麦氏点固定压痛是阑尾炎诊断的最重要体征； ✔腹膜炎时右下腹有肌紧张、反跳痛； ✔形成脓肿时可触及包块； ✔对学龄儿童可以直接听取表述； ✔对学龄前儿童体检时注意观察患儿的面部表情； ✔新生儿及小婴儿最多出现的是全身感染征象； ✔耐心、轻柔、反复检查，并上下、左右进行对比检查； ✔腹部分层触诊，浅层触摸皮肤有无敏感区；中层触压痛部位和腹肌紧张；深层检查有无炎性包块和脓肿； ■辅助检查 ✔血常规、C反应蛋白； ✔B超：阑尾直径增大，周围有渗出，女孩应常规B超检查除外卵巢囊肿蒂扭转； ✔CT检查：可显示阑尾及周围软组织和炎症； ✔腹腔穿刺：疑有阑尾炎而诊断困难，特别有腹膜炎症状者，可试行腹部穿刺。 ■诊断 ✔主要靠病史和体检； ✔局限性右下腹压痛是诊断阑尾炎的可靠依据，腹肌紧张是附魔受刺激的体征； ✔辅助检查血象异常，B超、CT等协助诊断。 3.腹股沟疝：先天性鞘状突未闭，腹内脏器如肠管进入鞘状突形成疝，外观似心形，用手将块物轻轻地向上进行挤压，块物即可被还纳入腹腔，并可听到咕噜声，移去手指，块物重现。 ■嵌顿性腹股沟疝 ✔腹腔脏器进入疝囊后不能自行复位而停留在疝囊内，造成绞窄性肠梗阻引起严重后果； ✔小肠被钳闭后，血液循环受障碍； ✔精索长时间受压，可并发睾丸梗死； ✔腹股沟或阴囊出现疼痛性包块； ✔哭闹不安； ✔呕吐； ✔肠梗阻、腹胀加剧，停止排气排便； ✔血便； ✔中毒症状时表示肠绞窄坏死； ✔查体：腹股沟或阴囊处有隆起包块，触痛，不可回纳腹腔。 ▶诊疗病人时多想，不急于跑量； ▶病史问的再细一些，看着孩子和家长的脸问； ▶体格检查时间长一些，全面一些，反复摸； ▶辅助检查结果自己要分析，不能光看结论； ▶按照诊疗思路做，不放过可疑之处； ▶不要草木皆兵，胆大而心细。 |
