【原】小儿外科学--小儿普通外科

一、小儿腹痛

（一）病因

腹腔内病变	炎症	原发性腹膜炎、结核性腹膜炎、化脓性或非化脓性腹膜炎阻塞、狭窄等机械性因素或血管因素
	功能性	身心疾病引起的胃肠功能紊乱
腹外病变	全身系统性疾病
	腹外脏器炎症

（二）发病机制

	躯体性腹痛	内脏性腹痛	牵涉痛
发病机制	躯体神经传导，分布于皮肤、腹壁肌层、腹膜壁层及肠系膜根部	内脏神经传导，分布于腹膜脏层及腹腔内脏	常与内脏性腹痛同时或相继发生，当内脏病变使痛觉纤维受刺激，即发出冲动，其传导与体表某一节段的痛觉纤维均进入同一脊髓节段的后角，通过同一个中间神经元转导，再沿相同路径传导到高级神经中枢的相关部位，从而使内脏性疼痛感应到身体体表部位，即为牵涉痛
临床特点	躯体神经传导的腹痛称之为躯体性腹痛，其神经末梢分布广泛、痛觉敏感、定位准确，对刺激的感觉为局限性及持续性腹痛，如壁层腹膜受刺激时所引起的疼痛即属于此类	内脏神经传导的腹痛，称为内脏性腹痛，其神经末梢分布较稀疏、痛觉不敏感、定位亦较模糊，疼痛部位常发生在腹部中线附近，对张力（牵拉、挤压、膨胀）和缺氧（血液循环障碍）两类刺激比较敏感。内脏性腹痛可伴有恶心、呕吐、出汗等现象	疼痛性质比较尖锐并定位明确，可伴有皮肤、肌肉的感觉过敏。

（三）诊断

1．病史  全面了解有关腹痛的一切情况，如腹痛的持续时间、部位、性质、范围等，以及腹痛的伴随情况，重要的阴性症状也同样重要，不应漏掉有关的既往史。

2．体格检查 腹部触诊是重点，但应避免腹外病变所致腹痛，应完善全身系统检查。不合作小儿腹部触诊必须强调对比腹检法，反复检查不同部位，观察小儿的反应，从而发现腹部压痛和肌紧张。

3．辅助检查

(1)腹腔穿刺：腹腔穿刺是除手术以外最直接、最迅速获得腹腔内情况的简便手段，对各种腹膜炎有诊断价值。可根据穿刺液性质及常规化验，确定腹腔内病变。如穿刺为阴性，可注入生理盐水50-60ml灌洗腹腔，再行抽出。

(2)直肠指检：直肠指检是小儿腹部检查的常规内容之一，对检查下腹部病变很有意义。而双合诊较单纯腹检或肛查更为可靠。当腹部其他检查仍不能提供足够的诊断证据时，直肠指检常属必要，其阳性结果及阴性结果同等重要。

(3)X线检查

①腹立位片：用于观察肠管胀气、肠管张力、气液面或气腹。

②腹卧位片：用于观察腹膜脂肪线、肠间隙厚度、肠黏膜皱襞形态、绞窄性肠梗阻的闭袢，腹部异常密度影及腹部包块影。休克患儿避免立位，可摄左侧卧位片、后前位片，观察液平面及气腹。

③腹部透视：观察肠管运动，如液面升降、气过水影，以鉴别机械性或麻痹性肠梗阻。

④钡灌肠：由于l岁以内小儿肠道普遍积气，故无法确定有无梗阻肘，可做钡灌肠检查，观察结肠是否干瘪无气。如发现小肠胀大、结肠空瘪，可诊断为机械性肠梗阻。

⑤钡餐造影：钡餐只用作不完全性肠梗阻的连续观察之辅助方法（非手术治疗时应用），可口服或经胃管注入稀钡，夹管2小时后继续减压，每4-6小时透视观察肠管蠕动、钡剂下行程度以及钡剂停留部位或梗阻部位，根据肠管活动判断肠粘连程度及其与腹壁粘连情况，为手术提供信息。

⑥气灌肠：当小儿疑有肠套叠时，以6-8kPa低压气灌肠可根据结肠内包块影明确诊断，并可结合临床表现逐渐加压至14kPa试行整复治疗。

(4)CT、MRI:可对某些病变进行定位、定性诊断。

(5)腹部B超：可以诊断胆道疾病（蛔虫、结石、囊肿）、胰腺炎、肾结石、急性肾积水、卵巢囊肿蒂扭转、实性或囊性肿瘤扭转、腹内脓肿或血肿。

(6)内镜、腹腔镜：可以确定诊断并且同时进行治疗。

(7)其他诊断方法

①红外线摄影：对诊断小儿腹内感染或恶性实体瘤有帮助。

②99m锝同位素扫描：对Meckel憩室、胃黏膜异位诊断有帮助。

③脑电图：可以诊断腹型癫痫。

（四）鉴别诊断 三级分析。

器质性与功能性腹痛的鉴别（第一级分析）	(1)器质性腹痛：腹痛具有持续性、局限性、固定性的特点。即待续6小时以上的腹痛，腹部局限性体征为压痛、肌紧张、肿物、肠型。以上各项必须具有固定的位置、固定的范围、固定的性质，多次检查不变，为典型的急腹症 （第一级分析） (2)功能性腹痛：腹痛具有间歇性、泛化性、非固定性的特点。腹痛呈间歇性发作，腹软、不胀，无固定的肌紧张、压痛或肠型。可以除外器质性病变。发作过后能正常行走、正常饮食， 一般可以排除急腹症
器质性腹痛三大类与功能性腹痛两大类的鉴别（第二级分析）	(1)器质性腹痛三大类：①局部病变：局部范围有压痛、肌紧张。②肠梗阻：以腹绞痛、腹胀、肠型为主要症状。③腹膜炎：全腹有压痛、肌紧张，听诊肠呜音消失 (2)功能性腹痛两大类：多为痉挛性腹痛。 1)原发性肠痉挛：最易与外科急腹症相混淆，腹部无固定之肌紧张和压痛。肠痉挛发作多在10分钟内自然缓解，很少超过1-2小时，痛后恢复正常状态。常可在多日甚至数年中长期发作，但不影响生长、发育、营养。 2)继发性肠痉挛：继发性肠痉挛大体上可有8种，分别为：①消化道炎症、溃疡、肿瘤、重复畸形；②胆胰管汇合异常、胆总管扩张与结石；③幽门螺杆菌或贾第虫感染；④神经性痉挛，如腹型狱病、腹型破伤风、脊随瘤等；⑤血液系统或血管性疾病，如腹型紫癫与肠系膜 脉管炎；⑥代谢病， 如克汀病、糖尿病; ⑦慢性免疫系统疾病，如风湿病、川崎病等；⑧农药中毒及食物中毒
具体急腹症病变器官的鉴别（第三级分析）	无论是急腹症或非急腹症，按此方案分析到某一疾病后， 必须依据该病的诊断关键反复核对，方可确定诊断。如右下腹痛及固定性压痛多为阑尾炎；最后， 按治疗的需要还应进一步分析现阶段的病理分型与分期，方可制定治疗计划。如阑尾炎发病3天后由于局部浸润与脓肿形成、不完全性广泛粘连性肠梗阻等并发症，均不宜贸然手术

（五）治疗原则

1．密切观察全身状态及腹痛的表现，一旦有外科情况，及时进行处理。

2．针对腹痛的病因，给予相应治疗。如抗感染、驱虫、使用抗酸剂。

3．对症处理，如输液、使用阿托品类药物抑制胃肠道平滑肌的痉挛。严禁随意注射吗啡、哌替啶等强效止痛剂，以免掩盖病情、延误诊治。

二、卵黄管发育异常

（一）慨述

胚胎期卵黄管连接中肠与卵黄囊，胚胎第5-6周后卵黄管逐渐萎缩、闭塞，纤维化后形成纤维素带。卵黄管有发育障碍则产生脐肠瘘、脐窦、卵黄管囊肿和Meckel憩室。卵黄管闭塞后的纤维束带压迫肠管司阻塞肠腔。

（二）卵黄管未闭

病理生理	卵黄管没有闭合，形成回肠末端与脐间的瘘管，又称“脐肠瘘”或“卵黄管痿”。脐部可见鲜红邑黏膜，中央有小孔，间歇排出黏液、肠气、胆汁样液或粪便。漏出的粪便刺激周围皮肤而产生湿疹样变。宽广的瘘管造成肠管脱垂，肠管黏膜外翻形成息肉样或锥体样隆起
诊断	瘘管造影可显示整个卵黄管，了解痿管长度、瘘管与回肠的连接部位。卵黄管未闭的镂空窄小，无肠管黏膜外翻时易与脐部肉芽肿混淆，后者在脐部也有鲜红色的息肉样物。脐尿管痿有尿液滴出，但无黏膜脱垂，瘘管造影可见造影剂进人膀胱
治疗	尽早手术以防止肠管外翻。脐部上方做横切口，必要时向右侧延长，分离瘘管直达回肠末端，切除整个瘘管。有l0%的卵黄管未闭与肠旋转不良合并发生，应同时处理。如瘘管基底宽大，有肿胀、炎性浸润或肠绞窄、坏死，应行肠切除。脐部尽可能保留正常形态

（三）脐窦

1．定义 脐窦系卵黄管的脐端未闭，遗留较短的盲管。表面有圆形的凸起，有黏膜覆盖，黏膜分泌少量黏液。

2．病变  窦道久不愈合后皮肤糜烂，容易并发感染。用探针检查窦道呈盲管状，与肠管不通，深插探针时受阻。

3．检查 窦道造影可显示盲管的走向和长度。用探针插入窦口分离腹腔外的窦道，慎防损伤其他组织。

4．治疗  要完整切除窦道不能残留黏膜。窦道有感染时应先控制炎症。

（四）脐茸

1．定义 脐茸或称脐息肉是指卵黄管的脐端有残留的黏膜，形成息肉样的红色突起，表面有少量黏液和血浆样液。

2．治疗  可用电灼破坏黏膜，无效时切除残留的黏膜。有报道用丝线结扎黏膜与皮肤交界处，可使脐茸干枯、脱落。

（五）卵黄管囊肿

1．病变 卵黄管的两端闭塞，中间部分保留原有的内腔而形成卵黄管囊肿，囊腔积聚有囊壁分泌的黏液。

2．表现  囊肿位于脐部下方，一般无自觉症状，界限清楚，大小不等，可以活动。

3．B超 可显示局部有囊性肿物。

4．治疗 要求切除囊肿及囊肿两侧的纤维索带。

（六）Meckel憩室

定义	卵黄管退化不全，其肠端未闭合。末端回肠的肠系膜附着缘对侧有憩室样突起，称Meckel憩室
病理	①多位于离回盲瓣15-100cm的回肠末端（以离盲肠40—60cm处较为常见） ②憩室的大小、长度和形态各不相同，基底部较短，大多平坦，形成圆锥形或圆柱状突起，有时呈梨状；靠近肠壁部分呈瓶颈状，略细 ③其附有的纤维束样结缔组织走向脐部或称脐肠索带 ④有时纤维带从憩室顶部延伸到肠系膜，相当于卵黄管及血管纤维残留的索带 ⑤Meckel憩室的黏膜与回肠黏膜相同，约5%病例有迷生的胃、十二指肠、结肠黏膜，异位的胰腺组织较少见 ⑥胚胎期卵黄管与其他原始肠管有广泛连接，因而卵黄管有消化道近端和远端的迷生黏膜
临床表现	患儿平时健康，可有反复的脐周或右下腹疼痛
并发症	1．消化道出血：迷生的胃黏膜分泌盐酸及胃蛋白酶腐蚀憩室黏膜而产生溃疡，偶能发生溃疡的大出血。憩室出血应与结肠息肉脱落、过敏性紫癜和溃疡性结肠炎的出血鉴别 2．憩室炎症：溃疡可以突发穿孔，患儿有呕吐、剧烈腹痛伴发腹肌紧张3．肠梗阻 (1)憩室内翻突人肠腔，随肠蠕动移向回肠远端，继而引起肠套叠 (2)憩室与周围肠管粘连，产生粘连性肠梗阻 (3)憩室顶端的纤维索与脐部相连可引起内疝，如以索带为轴心造成邻近肠管的旋转，则发生扭转梗阻
诊断	首先检查脐部有无脐茸、脐窦等卵黄管发育异常。憩室含有胃黏膜可用姻血锝诊断，胃黏模的壁层细胞对钟“锝有特殊的亲和力，可以摄取同位素辨。锝，因而扫描检查可见下腹部有持久不变的放射性浓集区．诊断阳性率达87%

续表

治疗	(1)如剖腹探查或施行阑尾切除偶然发现憩室，在患儿情况良好时可以切除憩室。大量便血时应在排除其他出血原因后剖腹探查 (2)术前先补充血容量，使血红蛋白达到90-100g/L，收缩压要求能维持10.7kPa(80mmHg)，始能进行手术。基底部狭窄的憩室用肠钳做楔形钳夹后切除，肠壁做斜行吻合，以免造成肠腔狭窄 (3)有以下病情时应施行肠切除： ①憩室的基底部宽广，直径大于肠腔 ②回肠壁有广泛的迷生组织 ③憩室附近有炎性肿胀，明显增厚 ④憩室基底穿孔或憩室引起肠绞窄或肠扭转

三、消化道重复畸形

病因学说	1．胚胎期脊素与原肠分离障碍导致此病，目前多赞成此学说，胚胎第2周形成脊索过程中内、外胚层间发生粘连，使脊髓和椎体穿过外胚层与消化道之间构成索状的神经一肠管，如原肠受到该索带牵拉而形成不同形态的肠管，即导致消化道重复畸形 2．胚胎期原肠空化过程发生障碍形成
病理	1．病理解剖和组织学特征：重复肠管具有发育正常的消化道结构，与依附肠管共用肌层、浆膜、肠系膜和血液供应，但具有独立的黏膜腔，少数畸形具有单独的系膜和血管支。20%—35%重复畸形迷生有胃、胰黏膜，能够分泌酸性消化液和消化酶，引起肠壁产生溃疡、出血 2．病理类型：根据病理形态共分四型 (l)肠外囊肿型：最多见，如肠囊肿 (2)肠壁内囊肿型：好发于回肠或回盲部，囊肿发生在空、回肠肌层或黏膜下 (3)管状型：肠管状重复畸形附着于肠系膜侧，与主肠管并列而行。长短不一，有的近端与主肠管相通；有的远端与主肠管相通。憩室状重复畸形从主肠管肠系膜内伸向腹腔或胸腔内 (4)胸腔重复畸形：占消化道重复畸形的2%-6%，常并发脊柱畸形如半椎体、椎体融合、脊柱前裂或椎管内神经源性肠囊肿
临床表现	1．肠梗阻：肠囊肿或肠壁内囊肿多引起肠梗阻症状 2．消化道出血：重复肠管黏膜内衬有异位胃黏膜或胰腺组织，且与主肠管相通者，因溃疡可引起出血 3．腹部肿物及腹痛：囊肿型重复畸形，牵拉肠系膜或形成肠扭转，可引起腹痛并触及肿物 4．呼吸道症状：胸腔内重复畸形，压迫呼吸道及纵隔而引起呼吸困难、气喘、发绀、纵隔移位 5．并存畸形：小儿消化道重复畸形如并存小肠闭锁、肠旋转不良、脊柱畸形时，可先出现以上并存疾病的症状，手术中方才发现有消化道重复畸形
诊断	1．术前诊断：较困难，往往因并发症行剖腹探查时方可获确诊 2．辅助检查 (l)X线检查：X线平片对较大囊肿型重复畸形显示密度均匀的肿物阴影 (2)钡餐：可见某一组小肠钡剂充盈缺损或受压 (3)B超：对囊肿型畸形较有意义，可显示囊壁厚与肠系膜囊肿不同 (4)99mTc核素扫描：对含有异位胃黏膜的重复畸形有较准确的诊断价值
治疗	手术是唯一治疗方法，无症状的消化道重复畸形也应手术切除，以防并发症的发生。 1．囊肿型重复畸形行单纯囊肿切除术 2．重复畸形与主肠管切除肠吻合术 3．重复畸形肠管剥离、切除肠吻合术 4．重复畸形肠管黏膜剥离术 5．开窗式内引流术

四、肠套叠

（一）急性肠套叠

肠套叠是指肠管的一部分及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内的一种肠梗阻。是婴儿时期最常见的急腹症。

1．发病 常见于2岁以下婴幼儿，尤其是4-10个月的婴儿最多见。男孩要比女孩发病率高2-3倍。春季发病率较高，可能是与此时期小儿上呼吸道炎症和腺病毒感染较多有关。

2．病因  尚未完全明了。

(1)一般将肠套叠分为原发型与继发型两种。

(2)约95%的小儿肠套叠属于原发型，在腹腔内发生肠套叠的肠段及其附近找不出显著的器质性病变因素。

(3)5%左右的病例为继发型，多数是儿童，由于肠管有一种明显的机械性病变原因，如Meckel憩室翻入回肠腔内，成为肠套叠的起点；又如肠息肉、肿瘤、腹型紫癜之肠壁血肿等，也可牵引肠壁而发生肠套叠。关于肠套叠的促发因素，大多认为是肠蠕动的正常节律发生紊乱所致。不少学者认为肠套叠与病毒感染有关，事实证明肠套叠患儿的回肠末端肠壁淋巴滤泡常有增殖。Peyer淋巴结的肥厚，均是某种病毒的炎性反应。

3．病理

(1)一般肠套叠呈顺行性，即近端肠管套进远端肠管内；有极少数病例，肠套叠可以是逆行的。肠套叠的外管部分称肠套叠鞘部；肠的近端套入其中，进到里面的部分称为套人部；肠管从外面携人处，称为肠套叠颈部；而肠套叠的进入部最远点称为肠套叠头部。

(2)类型：由于套人部位不同而分成下列几种类型。

①回结型占50%-60%。

②回盲型约占30%。

③回回结型占10%左右。

④小肠型小肠套入小肠，比较少见。

⑤结肠型结肠套人结肠，也很少见。

⑥多发型罕见。

(3)肠套叠一旦形成，很少有自动复位者，严重的晚期病例甚至可以自肛门脱出。肠套叠所致肠梗阻，主要由于鞘部的收缩，尤其是颈部压迫套入部而堵塞肠腔，使血液循环受到障碍所致。

4．临床表现  可分为婴儿肠套叠（2岁以下）和儿童肠套叠两类。

(1)婴儿肠套叠

①开始异常急骤，往往为肥胖健康婴儿忽然哭闹不安，阵发性发作，呈异常痛苦的表情。当蠕动波过后，小儿即感比较舒适而安静下来。

②呕吐是婴儿肠套叠早期症状之一，疼痛开始发作后不久就发生呕吐。

③便血为婴儿肠套叠的重要症状，出血的原因是因为在肠套叠时发生严重的血循环障碍。便血最多发生在腹痛、呕吐之后，为稀薄黏液性果酱样便。

④在发病已超过1-2天的病例，套叠近端的小肠严重充气，腹部出现明显的膨胀。血液供应发生严重障碍，肠壁开始坏死，细菌可以渗透肠壁而产生腹膜炎，腹壁出现肌肉紧张。

⑤早期入院者虽外表营养尚可，但面色苍白、烦躁不安。晚期入院者精神萎靡，表现为呆钝、嗜睡，有时伴有高热，甚至有严重的脱水、中毒、休克等症状。

⑥腹部检查：对诊断有意义的是腹腔内肿块。肿块多位于右侧上腹部肝下，形状像一条腊肠，稍可活动，并有压痛。晚期病例肿块常沿结肠而移至腹部左侧，最严重者可达到直肠内。少数病例甚至套人部可由肛门脱出。腹部检查时，还可发现右髁窝有空虚感，这是因为回肠末端及盲肠套入结肠内，该部就变得比较松软而呈空虚感。

(2)儿童肠套叠：发病的过程多较缓慢，呈亚急性肠梗阻的症状，也有阵发性腹痛，腹部肿块一般能明显触及，便血较少见，偶有呕吐。

5．诊断

(1)肠套叠的四个主要症状为阵发性腹痛、呕吐、便血和腹部触及腊肠样肿块。

(2)X线空气灌肠及B超检查对肠套叠的诊断有决定性的作用。空气灌肠征象：

①注气前先做腹部正、侧位全面透视检查，以了解肠充气的情况及气体分布的部位，往往看到结肠充气不连续或在腹中部有一片均匀致密阴影。

②注气用6.0-8.OkPa(45-60mmHg)压力，套叠顶端致密的软组织肿块呈半圆形，向充气的结肠内突出，气柱前端形成杯口影、钳状阴影或球形阴影。当气体到达回盲部，则往往见到巨大的充盈缺损。

6．鉴别诊断

(l)细菌性痢疾：早期肠套叠病例可误诊为菌痢。

(2)蛔虫性肠梗阻：其症状可与肠套叠相似，腹内肿块多在脐下、腹中央，有时呈索条状。

(3)过敏性紫癜：腹型紫癜可伴发肠套叠，故当腹部症状越来越严重时，则需警惕肠套叠的可能。

(4)直肠脱垂：直肠脱垂时，可以清楚地看到肠黏膜一直延续到肛门周围的皮肤；而肠套叠时，在肛门口与脱出的肠管之间有一条沟，可以通过此沟将手指伸人直肠内。直肠脱垂并无急腹症表现。

(5)其他：Meckel憩室并发出血、结肠息肉脱落出血及肠内、外肿瘤等引起的出血或肠梗阻，都可能与肠套叠混淆，必须特别警惕。

7．治疗  小儿急性肠套叠的治疗有手术疗法和非手术疗法两种，非手术疗法包括钡剂灌肠、空气灌肠和B超监视下水压复位三种复位法。在我国多以空气灌肠法为主。

(l)空气灌肠复位法

适应证	病程不超过48小时而全身情况尚好的病例
禁忌证	①发病超过48小时（少数病例不到48小时）而全身情况显著不良者； ②腹部有压痛、肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征； ③腹部异常膨胀．x线透视可见小肠严重积气，并有多数张力性液平面者； ④试用空气7蔼肠时如逐步加压至8.OkPa、10.6kPa,13.3kPa(60mmHg、80mmHg、lOOmmHg)，而肠套叠阴影仍不移动且形态不变者，就应放弃注气法而改用手术治疗
复位的鉴定	首先是根据X线表现的动态变化。还有以下几点： ①拔出气囊肛管后，小儿排出大量臭气和一些紫红色黏液，并夹带大量黄色粪液； ②患儿很快入睡，不再有阵发性哭闹； ③腹部触诊过程中原有肿块不能再触及； ④炭剂试验：口服0.5-1g活性炭，在肠套叠已整复的患儿，炭末将于6-8小时后由肛门排出，或于6小时后在灌肠液中找到黑色炭末
复位预后	复位率可达90%以上。空气整复法可并发肠穿孔。发现穿孔后应立即于剑突下插针排气，然后于以手术修补

(2)手术治疗

①晚期比较严重的病例，或用空气灌肠未达到复位的病例，都需手术治疗。

②术前准备：包括静脉输液，矫正水、电解质失衡，输血，给氧，退热，胃肠减压。术中如肠管未坏死，即行手法挤压复位术。如阑尾有轧伤，呈现水肿和淤血时，亦可将其切除。晚期肠套叠肠管已坏死或高度水肿时往往不能复位，或复位后发现肠管已坏死，应该尽力争取做肠切除一期吻合术。

（二）慢性肠套叠

定义	病期延续2周以上至几个月的病例，一般多发生于大龄儿童及成年人。慢性肠套叠可为腺发性．但肠霄有器质性病变者较多见，如紫癜、血肿，尤其是息肉和肿瘤
病理	年长儿童发生回结型肠套叠时，由于结肠腔隙较宽广，故套入部的回肠腔仍可保持部分通畅，肠坚虽有水肿，但在相当长时间内血液循环障碍不严重，所以早期很少发生肠坏死。有些慢性肠套叠可以自动复位，以后又再套叠，反复发作
临床表现	慢性肠套叠在发病期的腹痛，可为较轻的隐痛或间隔时间不定的绞痛。有些病例在腹绞痛时有反射性呕吐，或有间歇性、不规则呕吐。粪便可长期无血或仅有少量黏液带血。腹部检查：一般腹胀不明显，绞痛发作时触诊常能扪及一个带勃起性的肿块，肿块的位置多处于沿结肠框部位，在不同的时间检查，位置可能发生改变
诊断	临床诊疗中常不是很快想到肠套叠。有黏液带血者有时考虑为结肠炎、菌痢或阿米巴痢疾；有阵发性腹痛者可能想到胆道蛔虫病；有肿块者往往怀疑为肿瘤、蛔虫团块或结核性肿块。钡剂灌肠X线检查可确诊，多能见到典型的肠套叠阴影，呈杯口状、钳状、细长条状或螺旋状
治疗	慢性肠套叠应施行手术治疗，因其器质性病因比较多见，手术应尽可能将病因祛除，往往需要做肠切除术。无器质性病变者只需做整复手术

五、小儿急性阑尾炎

急性阑尾炎为儿童常见的急腹症，可发生在任何年龄。婴幼儿阑尾炎发生较少，但误诊率高，穿孔率可达40%，并发症多。

1．解剖生理  盲肠的部位决定阑尾的位置，如成人一样，一般位于右下腹。少数盲肠系膜冗长，盲肠游离或胚胎期有肠旋转不良而使盲肠异位，阑尾可移位到肝下或腹腔中部

婴幼儿	阑尾腔呈漏斗状，基底较宽，不易梗阻，阑尾壁淋巴组织增生少，阑尾腔的梗阻和感染很少发生
学龄儿童	阑尾渐呈管状，粪石堵塞管腔不易排出。阑尾为腹膜包裹，本身有系膜，略呈弯曲。阑尾动脉为回结肠动脉的一个终末分支，它与其他盲肠血管无交通支相连，且因血管纤细，遇有血液循环障碍时容易产生血栓，进而引起阑尾坏死。偶有穿孔性阑尾炎的感染经回结肠静脉和肠系膜静脉扩散到门脉系统，引起门静脉炎或肝脓肿
较大儿童	阑尾壁有较丰富的淋巴滤泡和淋巴网，化脓性炎症侵犯阑尾壁层容易造成穿孔
小儿	网膜短而薄，发育差，未能覆盖阑尾，穿孔后炎症很难局限，易扩散到整个腹腔

2．病因

(1)阑尾腔梗阻和病原菌入侵是造成阑尾炎的主要原因。

(2)病原菌：来自肠道、血液和淋巴道，大多为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和链球菌。阑尾炎多为混合感染，脓液中可同时培养出需氧菌和厌氧菌，常见的厌氧菌菌株为脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌和梭形杆菌。

3．病理

(1)临床上将急性阑尾炎分为卡他性、化脓性及坏疽性三种类型。

(2)阑尾壁的炎症破坏使多形核细胞大量增生，阑尾腔有脓液积聚，邻近的肠壁、网膜均有充血、水肿，并与阑尾粘连形成炎性包块。早期腹腔有浑浊的浆液性渗液，逐渐向脓性渗液演变。

4．临床表现

(l)早期症状不明显，患儿仅有腹痛、精神萎靡，有时呕吐1-2次，食欲减退，体温常在38℃左右，随后体温逐渐升高。随着阑尾炎的体温升高，脉搏加速。

(2)腹痛多从脐部周围开始，疼痛转向右下腹引起持续性疼痛，偶有粪石在阑尾腔存留或有蛔虫性梗阻，疼痛呈阵发性加剧。持续性或间断性高热提示阑尾穿孔，穿孔后腹部呼吸减弱，肠呜音消失，全腹肌紧张、压痛、反跳痛。炎症刺激乙状结肠促使排便次数增加。

5．诊断

(1)症状：当小儿有急性腹痛伴恶心、呕吐，持续6小时以上，腹部怕震动、怕触碰，影响其行走及活动者，均应考虑阑尾炎。

(2)体征：腹部有局限性右下腹压痛是诊断阑尾炎的可靠依据，腹肌紧张是腹膜受刺激的体征。小儿腹部检查应从腹部无疼痛部位开始，由浅入深、由轻到重，最后检查右下腹。腹部触诊应分层进行，浅层触摸皮肤有无敏感区；中层触及压痛部位和腹肌紧张；深层检查有无炎性包块和脓肿。

(3)化验检查：血象显示白细胞计数升高，中性粒细胞百分比增多至85%以上多反映病情较重，有时可见毒性颗粒。WBC不高不能否定阑尾炎的诊断。为排除尿路感染，应进行尿液检查；阑尾位于输尿管附近时尿液内有少量红细胞。如做B超检查可见阑尾增粗、变形，局部有炎性包块。对疑难病例应行腹腔穿刺，穿刺液做涂片检查，穿刺液带脓性、有粪臭者可能为坏死性阑尾炎；小儿穿刺液涂片多为大肠埃希菌，应早期手术。

6．鉴别诊断  小儿咽喉部、肺部或尿路感染常引起类似阑尾炎的早期症状，也有食欲不振、恶心、呕吐、局限性腹痛。急性肠系膜淋巴结炎、过敏性紫癜、急性胃肠炎、肺炎等均有类似阑尾炎的症状，但均无手术指征。

(l)肠系膜淋巴结炎：与上呼吸道感染同时存在，炎症累及回盲部的淋巴结。右下腹虽有轻微压痛，但腹肌紧张不存在，且右下腹压痛不固定。

(2)Meckel憩室炎：Meckel憩室的位置与阑尾接近，但靠近脐部，憩室炎的疼痛和腹肌紧张与阑尾炎相似，略为轻微。憩室炎可合并憩室的出血、穿孔与肠梗阻。

(3)急性胃肠炎：多因不洁饮食引起，腹痛多无固定部位，肠蠕动活跃，腹部轻度膨隆，大便内有白细胞和脓球。

(4)过敏性紫癫：早期出现剧烈腹痛，继发散在性的出血斑点，关节肿胀，压痛不局限在右下腹，可合并便血。

(5)右侧肺炎：右下腹轻度压痛，腹肌紧张不明显，胸部检查及x线胸部摄片或透视可确定有无肺炎。

(6)肠痉挛：学龄儿童的肠痉挛可反复发作，病因不明，每次持续10-20分钟，无明显压痛点。

7．治疗 不论何种类型的小儿急性阑尾炎原则上均应早期手术。但有下列情况可试行保守治疗：

(1)发病超过3天，病情稳定，局部有炎性包块，阑尾脓肿已经形成。

(2)腹膜炎有局限趋势，下腹压痛及右下腹炎性浸润已有减轻者。保守治疗可以联合应用氨苄西林、头孢菌素、庆大霉索和甲硝唑[30-50mg/(kg．d)]，抑制需氧菌和厌氧菌的生长。输液量要能有效纠正脱水和电解质紊乱。

(3)密切观察病情的发展，如炎性包块不断扩大或软化、疼痛未见减轻、高热持续不退、中毒症状更趋严重，需迅速中转手术，将阑尾脓肿切开引流。遇有诊断困难、不能排除急性阑尾炎或其他急腹症的病症，亦应剖腹探查。

六、原发性腹膜炎

1．概述  腹腔内无原发疾病或感染病灶存在而发生的腹膜炎。常见于儿童苎翌，多见于5-10岁女孩。病原菌多为肺炎链球菌和溶血性链球菌，少数为大肠埃希菌、克雷伯杆菌和淋球菌。

2．感染途径

(1)血行性感染：多数病例起源于菌血症，如继发于急性呼吸道感染。

(2)淋巴道感染：细菌经淋巴管穿过膈肌而至腹腔，如胸部疾病、肺炎、胸膜炎。

(3)主行磊基桑：来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹膜腔。

(4)透壁性感染：当肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力降低时，肠腔内细菌可通过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。

3．病理  腹膜受到炎症刺激后充血、水肿，大量渗液由浆液逐渐转变为脓液。脓液中含大量巨噬细胞、中性粒细胞、坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白。纤维蛋白沉积在肠壁间引起纤维性肠粘连，成为产生粘连性肠梗阻的基础。腹膜大量渗出液可使细胞外液减少，引起脱水、电解质紊乱，严重时可产生周围循环衰竭，导致大量毒素吸收而引起中毒性休克。

4．临床表现

(l)起病急骤，一般无明显前驱症状，或仅有上呼吸道感染，少数患儿有肾病、肝病史。

(2)突发剧烈腹痛，继而频繁呕吐，盆腔受到刺激而出现腹泻或尿频。

(3)中毒症状严重，高热达39gC-4WC，面色苍白，脉速而细，神志模糊，甚至发生谵妄。

(4)腹部体征：腹胀，全腹压痛及肌紧张，叩诊可有移动性浊音，听诊肠鸣音消失。

5．诊断

(l)病史和腹部体征：患儿突然发生剧烈腹痛和高热，呈现中毒性休克，全腹压痛及肌紧张。若有肾病及肝病腹水者更应考虑此病。

(2)辅助检查

①腹腔穿刺：腹腔穿刺液浑浊、无臭味，镜检有大量白细胞，或白细胞计数至少在0.5×lO⁶/L以上，涂片革兰染色发现阳性球菌。

②实验室检查：血白细胞计数增高，可达[(20-40)×l0⁹/L]，中性粒细胞百分比在90%以上。

③X线检查：腹部平片可显示小肠均匀充气，双侧腹脂线消失，有时可见积液阴影。

6．鉴别诊断

(1)急性阑尾炎继发腹膜炎、阑尾炎穿孔:早期症状较轻，体温逐渐增高；原发性腹膜炎则突然发病，有明显的中毒症状。阑尾炎有明显的右下腹压痛，而原发性腹膜炎则为全腹压痛。

(2)肺炎：以胸部征象为主，呼吸窘迫、鼻翼扇动、面部潮红，腹部体征轻微，腹肌紧张不明显，X线胸片可见肺部病变。

(3)中毒性痢疾：腹部症状与原发性腹膜炎相似，腹部压痛而无腹肌紧张，腹泻次数增多，粪便带黏液和脓血，应做细菌培养。

7．治疗原则

非手术治疗	(1)大剂量抗生素应用：首选青霉素治疗肺炎链球菌及链球菌感染，如青霉素过敏，则用红霉素；以新青霉素或头孢菌素治疗葡萄球菌；以氨苄西林、庆大霉素治疗大肠埃希菌；感染菌种难以明确时，宜选用头孢菌素
	(2)矫正脱水及电解质失衡
	(3)输全血或血浆以加强支持疗法
	(4)胃肠减压以减轻腹胀，利于肠道休息
手术治疗	(1)如非手术治疗无效、腹膜炎加重或诊断上不能排除继发性腹膜炎者，则应及时剖腹探查
	(2)经探查无原发病灶而肯定为原发性腹膜炎者，应吸尽脓液。根据腹腔污染状况及病人情况，决定是否进行切除阑尾、腹腔滟洗、腹腔内注入抗生素、腹腔引流等处键
	(3)肾病或肝病腹水感染引起的腹膜炎，经抗生素等疗法多可治愈，不需手术治疗

七、先天性胆总管囊肿★

（一）病因学说

1．先天性胰胆管连接处异常  已被证实，由于胚胎期胆总管、胰管未能正常分离，胆总管以直角或锐角进入胰管，共通管延长到2-3.5cm，正常仅5mm，结果因胰管内压力>胆总管内压力而使肤液反流入胆总管，破坏囊壁而发生扩张。

2．胆道上皮增生不平衡  胚胎期胆道上皮增殖转变为实心期时，如空化再贯通不良，则将导致远端出现狭窄。

3．病毒感染 多为乙肝病毒、巨细胞病毒、单纯性疱疹病毒、腺病毒等引起肝内、外胆道受累。

4．其他学说  胆总管远端神经节细胞发育异常与胆管下端狭窄阻塞。

（二）病理

1．分型  ①囊肿型；②柱状或棱状扩张型；③憩室型；④脱垂型；⑤Caroli病。

2．病理变化  随着病情发展，囊壁变化逐渐加重，囊壁逐渐加厚，结缔组织增生，炎细胞浸润，上皮细胞破坏，管壁内膜不光滑，可见到溃疡及纤维钙化。胰液反流，致使黏膜缺血、糜烂加重。胆汁淤积，结石形成。肝脏因胆汁引流不畅而反复感染，逐渐导致肝功能损伤、肝硬化。

3．病理结局

(1)胆汁淤积，久之肝硬化。

(2)门静脉高压

①巨大囊肿压迫门静脉引起肝外型门静脉高压，内引流术可缓解。

②晚期肝硬化引起肝内门静脉高压。预后较差。

(3)胆系感染：反复发作胆管炎、胆囊炎，使抵抗力下降。

(4)胰腺炎：胰胆合流异常，引起急、慢性胰腺炎，胰管扩张。

(5)胆系结石形成：长期胆汁淤滞、感染的结果。

(6)胆总管穿孔：囊内压力加大，在囊壁薄弱处穿孔，好发部位多在胆囊管与胆总管交界处附近，穿孔后可引起急性胆汁性腹膜炎。

(7)囊肿壁癌变：在炎症、溃疡、胰液刺激、再生或化生的基础上引起，预后不良。此病癌变率为2.5%-4%。

（三）临床表现

腹痛、黄疸、腹部肿块为此病的三个典型症状。但临床上患儿很少“三主征”同时存在，同时存在者仅占20%左右。国内资料显示，具有腹痛者占60%-80%，黄疸者占50%，肿块者占40%-50%以上症状可反复发作，可同时伴有发热，体温达38℃-39℃。

（四）诊断

根据临床表现，并行以下辅助检查。

1．实验室检查 血清胆红素、碱性磷酸酶、肝功能、血淀粉酶。

2．X线钡餐 囊肿型>5cm者可见到十二指肠受压移位。

3．B超 可清楚显示肝外胆道的异常，无损伤、可重复，故为首选。

4．CT检查  可显示胆总管的直径、形态。

5．经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)  可观察胆总管腔内病变，以及壶腹和十二指肠乳头有无异常。

6．经皮肝胆道造影(PTC)

(l)术前PTC：①了解肝内胆管囊性扩张的部位；②了解有无胰胆合流异常；③了解胆总管远端狭窄的程度。

(2)术后PTC：①了解胆肠吻合口有无狭窄；②检查有无残留结石；③进行再次手术的准备。

（五）鉴别诊断

1．右侧肾积水  肾积水多偏侧方，通过静脉肾盂造影、CT检查，两者很易鉴别。

2．右侧腹膜后畸胎瘤  可有钙化。

3．大网膜或肠系膜囊肿  多位于中腹部。

4．肝包虫囊肿  病程缓慢，牧区多见，多伴有嗜酸性粒细胞计数增高oCasoni试验阳性率高达80%-95%，80%补体结合试验阳性。

5．胆道闭锁  对出生后2-3个月内出现黄疸、大便发白、肝肿大的婴儿，两者症状极相似．可行超、CT或X线检查以鉴别。

（六）治疗

手术原则	1．手术的关键是恢复胆汁向肠道通畅排泄，符合生理要求．避免吻合口狭窄 2．尽量避免肠内容物逆流而引发感染 3．消除胆肤合流，切除扩张的胆总管
手术方法	囊肿切除，roux-en-Y胆道重建术	术后胆汁引流到空肠，不太符合生理，可引起十二指肠溃疡，然而其手术方
	囊肿切除，空肠间置肝管十二指肠吻合术	1．符合生理，然而手术复杂，可引起胆汁性胃炎，术后反流、感染牢高 2．囊肿切除的意义：①消除不正常囊壁，消灭潜在的炎性病灶。②消除胰胆合流的不正常解剖结构。③切除囊肿可消除因受长期慢性刺激而诱发的癌变
	肝总管十二指肠吻合术、囊肿十二指肠吻合术	因术后反流、感染、吻合口狭窄发生率高，现较少采用

八、脐疝

脐疝是一种发育缺陷，为婴儿常见疾病，随年龄增长逐渐减少。女孩比男孩发病率高2-3倍。

1．病因及病理

(l)发生原因与脐部解剖特点有关。在胎儿期，脐环下半部通过2根脐动脉和脐尿管，脐环上半部通过脐静脉。出生后这些管道随即闭塞而变成纤维索，与脐带脱落后之瘢痕性皮肤相愈合，故该部是一薄弱区。

(2)脐疝的形成还与腹壁肌肉和筋膜的发育有关。在婴儿时期，两侧腹直肌及其前、后鞘在脐部尚未合拢，这就使脐疝容易发生。

(3)在上述条件下，各种使腹腔内压力增高的原因，如咳嗽、腹泻、过多哭闹等，皆能促使脐疝外突。疝囊和皮肤均有扩张，直径可达3-4cm。疝囊为突出之腹膜憩室，其外仅有皮肤覆盖，腹膜与皮肤深层及脂肪组织有粘连。突出之内脏多为大网膜或小肠，囊壁与其内容物之间一般无粘连。

2．临床表现

(1)脐疝为圆形或卵圆形的脐部局限性肿块。当小儿安静以及在卧位时，肿块即消失，在哭闹、直立、咳嗽或运动等使腹腔内压力增高时，肿块即突出，腹腔内压力越高、肿块越紧张。以指端压迫突出部，脐疝很容易回纳入腹腔，有时可以闻及气过水声，压迫时小儿无任何痛苦。

(2)以指端探人脐孔内，可以清楚地触及脐环边缘，并可估计其直径。咳嗽或哭闹时，指端感到明显冲击。小儿脐疝很少发生嵌闭，这与腹股沟疝迥然不同。

3．治疗

(1)婴儿脐疝绝大多数皆可自愈，随着年龄增长，腹肌亦发达，疝孔常能逐渐狭窄而闭合，一般发生在1-2岁间，甚至到3-4岁仍有自愈之可能。

(2)脐环的大小与自愈的可能性有关系：一般脐孔直径在1cm左右者，不做任何处理皆能自行闭合。但脐环直径在2cm以上者，特别是有增大趋向的病例，自愈的可能性较小。

(3)脐疝的治疗常规：2岁以下可暂不予处理；2岁以上的小型脐疝可试行保守疗法3-6个月；如不闭合，即施行手术治疗；脐环直径大于2cm者，建议早期行修补手术。

九、小儿腹股沟斜疝与嵌顿性疝

小儿腹股沟疝均为斜疝。男性较女性为多，（10-20）：1；左、右侧之比为2:3。2岁以内婴幼儿常发生嵌顿性疝。

1．病因  腹壁强度降低和腹内压增高是腹外斜疝发病的两个主要原因。

2．病理

(l)在胚胎早期，睾丸在肾脏下方．8个月时随引带下降至阴囊底部。同时在睾丸前方的腹膜亦向下形成囊袋状突起，并包绕睾丸，称腹膜鞘状突。鞘状突原与腹腔相通，在出生前开始闭塞，出生时仍有90%尚未闭合，但闭合过程在出生后6个月以内仍继续进行。鞘状突仍保持开放即造成了可能发生疝的机会，腹内压增高是疝的诱发因素。

(2)右侧睾丸下降的时间较左侧晚，所以鞘状突的闭合亦较左侧晚，这可能是造成右侧斜疝发病率高的原因。男性斜疝多见的原因与睾丸下降有关。

(3)婴儿的腹股沟管很短，长度仅约Icm，而且近乎垂直地从内环通向皮下环，腹内压增高时，冲力直接指向腹壁皮下，所以婴儿期很易发生疝。幼儿期后腹股沟管长度逐渐增加．2岁以后疝的发生率即逐渐降低。

(4)进入疝囊的腹腔脏器在婴儿最多见的是小肠。空肠和阑尾多数进入右侧疝囊中。在女孩，也可见到卵巢、输卵管、子宫嵌顿发生率高。婴幼儿易发生嵌顿性疝的原因是由于外环口狭小，加上婴儿剧哭时腹壁肌肉痉挛性收缩及脱出肠管和组织充血、水肿所致。

3．临床表现

易复性疝	凡疝内容物很容易回纳腹腔者称为易复性疝
难复性疝	疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者。这种疝的内容物多数是大网膜。另有少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，因此更容易被推移，以至盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，这种称为滑动性疝，也属于难复性疝
嵌顿性疝	疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而迸人疝囊，随后因囊颈的弹性收缩又将内容物卡住，便不能回纳。这种情况称为嵌顿性疝
绞窄性疝	嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况将不断加重，可致动脉血流减少，最后导致完全性阻断，即为绞窄性疝

(1)RichIe，疝：有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入hri囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝（Richter疝）。

(2)Littre疝：发生嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Meckel憩室）。

(3)逆行性嵌顿：有些嵌顿肠管可包括12个肠袢或呈“W”形，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内。

(4)肠管发生绞窄时不仅疝囊内的肠管可坏死，腹腔内的中间肠袢也可坏死；有的病例甚至疝囊内的肠袢尚存活，而腹腔内的肠袢已坏死。所以，在手术处理嵌顿性或绞窄性疝时，必须将腹腔内有关肠袢均牵出进行检查，以策安全。儿童的疝，因疝环组织一般比较柔软，嵌顿后很少发生绞窄。

4．诊断

(1)出生后不久出现腹股沟部胂块，多数在出生后2-3个月时发现。

(2)腹股沟部或阴囊内呈现一个带蒂柄的可复性肿块，哭闹或活动时增大，在平卧或安静时消失。若用手将肿物回纳入腹腔时，可闻及咕噜声。透光试验阴性。

(3)嵌顿性腹股沟疝的诊断

①肿物出现后不能回纳，并伴疼痛，长时间后出现肠梗阻症状和体征。

②腹股沟或阴囊内可见椭圆形肿物，质硬，并伴有触痛，皮肤可红肿。

③腹部X线检查可见肠管扩张及液平面，有时阴囊内可见肠曲影。

④肛门指诊检查扪及内环处的蒂柄，有助于鉴别腹股沟疝与腹股沟其他包块。

5．鉴别诊断

(1)鞘膜积液透光试验阳性。

(2)睾丸下降不全，注意阴囊内有无睾丸。

6．治疗

	腹股沟斜疝	嵌顿性疝
手术时间	诊断确立后行手术治疗	急诊手术
手术方法	以高位结扎疝囊为原则，因其并无腹股沟管肌肉薄弱的因素，年长儿童或巨大疝病例根据腹壁的薄弱部分施行修补手术	嵌顿时间在12小时以内者，先行保守治疗，注射镇静荆、解痉剂使患儿安静入睡后手法整复并回纳疝的内容物。嵌顿时间较久，局部红肿、触痛、发热、腹胀等情况差者，禁用手法复位，须及时手术治疗。术中判定肠袢活力，尚存者可考虑回纳人腹腔；肠段坏死者行肠切除