“同心圆”就是肠套叠吗？一例误诊病例分析

作者：刘庆    盐城市大丰人民医院超声科

指导老师：陆文明    湖州市第一人民医院

编辑：飞雪    来源：超声俱乐部胃肠微信群

临床资料

患者男，12岁，50小时前突发下腹部疼痛，呈持续性，无胸闷、发热，有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。无腹泻、无尿频、尿急、尿痛，疼痛时轻时重。在当地医院行抗炎、解痉治疗，疼痛有所好转。今晨患者疼痛再发，伴有发热，来我院就诊，考虑有腹膜炎体征，遂收治入院。下腹部压痛（+），伴反跳痛，轻度肌抵抗，肠鸣音1-2次/分，无明显气过水声，移动性浊音弱阳性。

CT提示：1.盆腔积液；2.部分肠管积气。

血常规：WBC 15.95；中性粒细胞百分比91.41%。

超声所见

下腹部正中见范围约40×32mm混合回声区，境界尚清，内呈“同心圆”样改变，中心可见团块状高回声，CDFI显示周边可见弧形血流信号。右侧腹、左侧腹均可见游离液性暗区，较大深度约30mm。

超声提示：

1.下腹部混合回声区，请结合临床；2.下腹腔积液。

（口头提示临床医生，超声图像上看比较像肠套叠，但无法解释腹腔积液，为慎重起见，报告中未提示。）

图1 低频超声观察全貌

 图2 彩色多普勒显示血供情况

 图3 高频超声观察内部回声

图4 高频超声显示血供情况

手术记录

取脐右侧经腹直肌切口，逐层切开腹壁打开腹腔，见腹腔内有约500ml淡黄色脓性渗透液（以盆腔为主），阑尾充血水肿增粗，距回盲部约30cm处的小肠发现一肿块，肿块大小约5cm×4cm，肿块为小肠憩室发炎并与憩室的系膜、邻近肠壁、肠系膜融合形成的一暗红色肿块，因肿块与回肠壁融合在一起，无法单纯行憩室切除术，只能行小肠部分切除术。

 图5 术中显示病变部分形成一暗红色肿块

术后诊断：憩室炎并穿孔、腹膜炎、阑尾炎

病理诊断：美克尔憩室伴化脓性炎及胰腺组织异位

图A 异位胰腺组织    图B 水肿的系膜组织    图C.D 美克尔憩室

美克尔憩室的超声表现

憩室是指消化道管壁局部囊样的膨出，分真性(全层膨出)和假性(仅有粘膜和粘膜下层膨出)两种。美克尔憩室是真性憩室，具有完整的肠壁结构，但憩室常有显示增厚的粘膜，或异位的胃黏膜、胰腺组织等，局部囊壁及其粘膜的回声增厚更为显著。声像图表现呈多样化，超声可表现为囊性包块、类实质性团块、混合性炎症性团块，憩室可扭转，还可以合并肠套叠、肠梗阻及腹膜炎等。

①美克尔憩室含异位的胃黏膜、胰腺组织时，内壁回声增强增厚，常引发肠套叠；

②憩室合并出血时可显示囊内沉淀的点状回声；

③憩室扭转坏死时，囊肿壁回声不明显，可变薄，伴周围组织回声增强；

④憩室穿孔则形成肠管间的混合性团块，伴中央液性暗区；

⑤并发肠套叠时，在肠套筒内显示高回声的憩室粘膜、皱折的肠壁等。

⑥并发急性弥漫性腹膜炎时，腹腔内炎症范围较广泛，可见多量游离积液。

               

图6美克尔憩室炎

图7  术后大体标本   

美克尔憩室出血（注明：图6、7及视频3为同一病例，由湖州市第一人民医院陆文明主任提供）

与急性阑尾炎的鉴别诊断

美克尔憩室炎临床表现多无特异性，常易误诊为急性阑尾炎，又因憩室较为游离，炎症局限化的可能性较小，其穿孔引起的腹膜炎较急性阑尾炎穿孔更严重。

①主要看解剖学位置，两者的鉴别关键是寻找病变与回盲瓣的关系，阑尾开口位于回盲瓣后下方2cm左右；美克尔憩室距离回盲部20—100cm。

②形态：美克尔憩室炎可为“袋状”、“梨状”、“葫芦状”、“奶嘴状”、“分叶状”及各种形状；急性阑尾炎多呈“管状”、“指状”。

③腔内回声：美克尔憩室炎表现多变，可表现为大量浮动的细弱点状回声或沉积于后半部分，有分层现象，较少出现团块状强回声，也可呈单纯囊状结构；急性阑尾炎腔内回声较为杂乱，常有团块状强回声（粪石）伴后方声影。

④周边组织回声改变，急性阑尾炎大都回盲部肿胀及盲肠壁增厚，而美克尔憇室炎没有。

⑤找到正常的阑尾，更能证实憩室炎的诊断。

误诊分析

1.先入为主：腹部探头看到类“同心圆”样改变，只想到肠套叠，未能考虑到其他疾病。肠套叠可以是“同心圆”，“同心圆”不一定是肠套叠！

2.观察不够：高频探头没有仔细观察该包块与肠壁的关系以及包块的内部回声。单纯肠套叠横断面是三层肠壁结构，呈现大圆套小圆的征象，即“同心圆征”。纵断面显示六层肠壁结构，显示为多条纵形低回声带平行排列，呈“套筒征”。

3.认识不足：对美克尔憩室的认识，停留在较为典型的囊性改变上。

4.结合病史：大于两岁的孩子通常继发性肠套叠多，看到年龄较大，首先警惕是不是继发性。其次要观察肠套叠内部的回声。

5.临床表现：该患儿中等量腹水，与单纯肠套叠疾病不符。

图8  单纯肠套叠“同心圆”征A与本病例B相对比

 图9  后知后觉再观察图像

鉴别诊断

在考虑下腹部急性炎症、下消化道出血、低位小肠梗阻和肠套叠的鉴别诊断时，不可忽视Meckel 憩室及其并发症的可能性。

下列临床情况更应警惕本病的存在：

1.急性阑尾炎手术中发现阑尾正常，应探查100cm 范围内的末端回肠。

2.多次反复发作的右中下腹牵拉性疼痛，并有低位小肠梗阻表现，且临床无腹腔疾病和腹部手术史者，应怀疑Meckel 憩室的可能性。

3.婴幼儿童出现血便，如排除结-直肠息肉性出血，或多次出现的肠套叠，须考虑本病。临床上除手术探查明确诊断以外，X 线钡剂检查可能对诊断有帮助，但确诊率不高。

小       结

作为基层超声医生，对少见病、疑难病的认识大都仅仅停留在教科书上，比如今天要讲的美克尔憩室，印象中的样子应该是突出于肠壁的囊性结构，而事实上它的表现形式多种多样。仅仅掌握书本上一两种典型的表现是远远不够的，我们还必须在实践中不断学习、不断探索、不断积累经验，这样才能够对疾病进行精准、科学的分析和诊断。

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