 作者：李晓艳 单位：内蒙古医科大学附属医院超声科
 Meckel’s diverticulum（中文译名：梅克尔憩室或美克尔憩室）是儿童常见的消化道畸形，偶尔可在成人发现。美克尔憩室大小不一、形态各异、变化多端，常导致超声医生相见而不能相识，从而确诊困难。单纯美克尔憩室可终身无症状，当出现并发症时，常以急腹症就诊，延误病情可导致肠坏死，这对综合医院及基层医院的超声医生是一个巨大的考验，因此应提高对本病的认识，尽早诊断，尽早治疗。 病例一：患儿，女，1岁3个月，先后行4次超声检查，均未能诊断出美克尔憩室，行剖腹探查术后得以明确诊断。 患儿3天前无明显诱因出现腹痛，具体部位及性质不能描述，持续约10分钟后缓解，疼痛剧烈，可自行好转，伴呕吐，就诊于当地医院，腹部彩超后提示“肠套叠”，给予开塞露灌肠后腹痛无明显好转；再次就诊于当地医院，完善腹部彩超后提示“腹内疝”，建议手术治疗，遂就诊于我院门诊，门诊腹部彩超考虑“右侧腹腔内异常包块”。 实验室检查：C反应蛋白34.43mg/L↑。白细胞计数11.80×10^9/L↑，淋巴细胞计数5.69↑，单核细胞计数0.94↑。CT检查回报：肠腔积气，请结合临床。 第一次超声检查：
 视频1 低频扫查包块内含气体 视频2 高频扫查包块与小肠粘连 图1-3显示：右侧腹腔可见异常包块回声，大小36x37mm，界清，内部结构不清，可见肠壁回声，似呈同心圆状，周边见肠管粘连，CDFI：可见内部少许点棒状血流信号。图4显示：右下腹可见10x47mm液性暗区，透声差。超声提示：右侧腹腔内异常包块；肠间少量积液。 第二天患儿腹痛加剧，哭闹不止，遂进行了第二次超声检查。
图5 图5示：右侧腹腔内包块较前一日检查有所增大，大小37x47mm，内部结构不清，以实性为主，出现囊性成份，为不规则液性暗区，透声较差，患儿哭闹，CDFI未能探及明确血流信号。超声提示：右侧腹腔内囊实性包块（较前一日检查包块增大，内部出现囊性成分）。 手术及病理诊断 完善术前检查后，患儿于当日行急诊手术：腹腔镜检查 +小肠部分切除术+小肠小肠吻合术。术中所见：腹腔镜探查，腹盆腔可见积血，为鲜红色，腹腔右侧可见血凝块，小肠于右结肠旁集中并网膜包裹部分小肠，考虑为病变位置，决定中转开腹手术。距回盲部40cm处回肠与近端小肠及网膜粘连，分离后见回肠美克尔憩室伴穿孔出血，行小肠憩室及部分小肠切除吻合术。 术后病理：（小肠）切除小肠组织急慢性炎，部分肠黏膜糜烂，间质疏松水肿，出血，局灶急性纤维素性化脓性炎，小灶肠壁未见平滑肌层，黏膜下层出血渗出明显，考虑伴穿孔：局灶肠管明显缩窄，全层直径0.8cm，黏膜层、肌层及浆膜层均结构清晰，伴慢性炎，数个淋巴结呈反应性增生，结合临床术中所见，符合小肠憩室形成：两侧手术断端呈急慢性炎。
图6 腹腔镜下腹盆腔积血，右侧腹腔血凝块（箭头所指）
图7 美克尔憩室（箭头所指）一端游离一端与回肠相通
图8 憩室底部穿孔 误诊原因分析：该病例未能明确诊断的原因有以下几点： 1、超声医生对美克尔憩室认识不足； 2、美克尔憩室穿孔后与周边肠管粘连，形成粘连包块，失去憩室形态； 3、病程中包块内部回声发生改变，产生迷惑性，进一步导致诊断困难。术中明确增加的囊性成份为粘连包块内憩室穿孔后的活动性出血。 病例二：患儿，男，10岁1个月，腹痛伴呕吐3天，腹部膨隆。先后行2次超声检查，均报小肠梗阻。 患儿于3天前饭后出现腹痛，表现为脐周疼痛，难以忍受，伴有呕吐，2天前就于私人门诊考虑“阑尾炎”给予静点药物治疗（具体不详），疗效差。1天前就诊于外院，完善立位腹平片及腹部超声考虑患儿存在“肠梗阻”，但肠梗阻病因不明建议转我院就诊，患儿于昨晚就诊于我院急诊外科，腹部急诊彩超诊断为“肠梗阻”。 实验室检查：C反应蛋白测定:12.6mg/L↑。白细胞计数25.76×10^9/L↑，中性粒细胞比率87.40%↑，淋巴细胞比率6.30%↓，血小板计数472×10^9/L↑。 入院后超声检查：
 视频3：梗阻点见低回声带卡压小肠 超声提示：1.小肠梗阻，右下腹梗阻点处见带状低回声——腹内疝？2.小肠缺血表现；3.盆腹腔积液（透声差） 手术及病理诊断： 完善术前检查后，患儿于当日行急诊手术：腹腔镜检查 +小肠部分切除术+小肠-升结肠肠吻合术+阑尾切除术。术中所见：可见腹腔大量血性腹水，见盆腔小肠暗红色，考虑为肠坏死，坏死范围大，决定中转开腹。吸出血性腹水约200ml，盆腔小肠粘连坏死，松解粘连带，距回盲瓣70cm处见美克尔憩室，憩室穿孔粘连于小肠系膜形成腹内疝，致部分小肠卡压缺血坏死，回盲瓣至近端80cm小肠暗红色，肠壁塌陷，确认坏死，切除小肠长度约80cm，阑尾周边粘连较重，一并切除。 术后病理：1.（坏死小肠）急性炎伴肠壁充血、出血、坏死，一侧断端见急性炎伴出血，浆膜面急性炎，另一侧断段局灶急性炎。结合临床术中所见，符合小肠憩室形成。2.（阑尾）急性阑尾炎伴系膜炎。
误诊原因分析：该病例未能明确诊断的原因有以下几点： 1、腹内疝形成后造成肠梗阻，超声仅对肠梗阻进行了观察，未进一步寻找梗阻原因； 2、超声医生对腹内疝认识不足，未能连续追踪扩张肠管寻找梗阻点，进而明确诊断； 3、美克尔憩室造成肠梗阻的原因有：憩室炎症穿孔可造成粘连梗阻；憩室顶端连接脐部的纤维索带未退化，一段肠管在纤维带形成的孔道下穿过，形成腹内疝造成肠梗阻。此时肠梗阻表现遮盖美克尔憩室，极易漏诊。 讨论 胚胎早期中肠与卵黄囊相通中间有一交通管道，称之为卵黄管或脐肠管。正常发育情况下，第6~ 8周卵黄管开始自行闭塞，逐渐萎缩形成一连接脐与中肠的纤维索带，并逐渐从脐端开始吸收退化，最后完全消失。在此过程中如发生障碍，即卵黄管吸收退化不全或不退化，就会形成各种类型的卵黄管残留异常，如脐瘘、脐窦、脐茸、卵黄管囊肿等，如卵黄管的脐端已吸收退化，而肠端卵黄管残留未闭合与回肠相通时，则形成回肠远端憩室又称Meckel’s diverticulum。 1808年Meckel首先发现憩室来源于卵黄管的残留，是最常见的卵黄管畸形，1812年Meckel又对其胚胎学和临床表现及其并发症做了完整的描述故该病得名Meckel’s diverticulum。美克尔憩室为儿科常见的消化道畸形，一般位于距回盲瓣10~100cm，平均40~50cm处的回肠系膜对侧缘，形态多变，以圆袋形、圆锥形为多，还可有奶嘴状、分叶状及其它形状；长径可由数毫米到十余厘米，大者可占据腹腔，此时不会漏诊，但极易误诊；回声因内容物不同而表现各异。约65%有症状的患儿憩室壁内含有异位黏膜组织，最常见的是胃黏膜，其次是胰腺组织。美克尔憩室大部分为单发畸形，部分病例伴发其它先天性畸形，如十二指肠闭锁、肠旋转不良、先天性巨结肠、肠系膜囊肿及先天性心脏病等。
图15 各种形态的美克尔憩室
图16 各种美克尔憩室实体形态（本组图片来源于网络） 一、临床症状：单纯美克尔憩室可终身无症状，当出现并发症时，最常表现为：1.腹痛：脐部或右下腹部疼痛，隐痛性，可急性发作或经常存在腹痛，伴有恶心、呕吐、低热。2.便血：多数有间歇性便血、 贫血或大量便血，典型者呈葡萄酒红色便。 二、美克尔憩室超声表现：1.位置：脐周或脐下水平，位于小肠系膜对侧缘；2.形态：可见粘膜增厚形态异常小段管道结构，境界清晰，长度1~3cm，壁厚0.2~0.4cm，一端为盲端，一端可见于肠管相通，腔内萎瘪或可见积液；3.有炎症或穿孔时可见周围系膜增厚形成粘连，此时极易显示。4.个别病例憩室形态及粗细均与积脓的阑尾炎相似，呈无回声长条状，容易误诊为急性化脓性阑尾炎，此时要注意寻找回盲部及阑尾，尤其阑尾起始部[1]. 根据形态超声可分为四型： I型：空瘪型，憩室与回肠交界部通畅，腔内无明显液性暗区，张力非常低，管径较狭细，直径在0.5~1.0cm，活动度大，最易漏诊。
II型：少量积液型，直径在1cm左右，壁增厚，约2~4mm，具有肠壁结构回声，层次清晰，呈高低高三层结构。腔内少量积液，内透声可，异位黏膜组织局部隆起增厚向腔内突起，可呈波浪状。
III型：包块型，有炎症时，呈位置固定、形态僵硬，不可压缩的团块回声，呈椭圆形或不规则形，直径大于1cm。
IV型：囊肿型，表现为腹腔厚壁囊肿，内部透声差，可充满细小光点回声及斑片状强回声。
三、美克尔憩室并发症： 1、炎症：憩室颈部狭小，憩室腔梗阻形成炎症，可造成坏死穿孔。 2、溃疡：迷生的胃黏膜组织分泌盐酸和蛋白酶腐蚀产生溃疡，引起出血穿孔。 3、梗阻：憩室炎症穿孔可造成粘连梗阻；憩室顶端连接脐部的纤维索带未退化，一段肠管在纤维带形成的孔道下穿过，形成腹内疝，造成小肠梗阻。腹内疝为美克尔憩室严重的并发症，延误诊治可导致肠坏死，如果对腹内疝经验不足，初诊超声仅能诊出小肠梗阻。 4、肠套叠：底部宽的憩室可内翻入回肠成为套叠的起点。 5、异物：消化道异物进入憩室内，较少见[1]。 6、肿瘤：罕见。
图25 美克尔憩室腺癌：A:腹侧，B:背侧。肿瘤大小22×13.6× 2.5 cm，侵及回肠（B:虚线箭头）[5] 四、美克尔憩室鉴别诊断： 1、阑尾炎：美克尔憩室形态为条形直径与阑尾相似时，易被误认为急性阑尾炎。阑尾开口于盲肠，而憩室开口位于小肠，明确病变位置，找到正常阑尾可以正确鉴别。 2、肠套叠：美克尔憩室穿孔后与周边肠管粘连后形态的包块，类似肠套叠时的同心圆征。但肠套叠同心圆包块境界清晰，周边无炎性反应，内部形成同心圆的肠壁层次清晰。而美克尔憩室穿孔后形成的包块境界不清，形态欠规则，周边粘连有炎性征象。 3、肠重复畸形：当肠重复畸形长度较短并且位于小肠时，二者均表现为具消化道管壁特征的异常包块，鉴别困难。理论上美克尔憩室位于系膜对侧缘，肠重复畸形位于系膜缘，但受限于检查条件与超声医生的经验，常无法分辨具体位置。有学者认为二者手术方式相同，鉴别意义不大[1]。
随着超声技术的提高，典型的美克尔憩室诊断变得相对容易，大多数预后良好，形成腹内疝时延误诊治会导致肠管坏死，偶有死亡者多为延误诊治的婴幼儿。因此，超声医生必须提高对本病的认识，强调早期诊断，及时治疗，以免造成严重后果。 参考文献 [1] 贾立群，王晓曼.实用儿科腹部超声诊断学[M].人民卫生出版社，2009：184-190. [2] 付秀婷，吴明君，刘姿薇等.儿童期美克尔憩室并发症的超声诊断价值[J].黑龙江医学，2019，43（11）:1384-1385. [3] 陈淑君，周建敏，陈志明等.小儿美克尔憩室165例回顾分析及超声诊断价值探讨[J]，现代医用影像学，2021， 30（12）：2326-2328. [4] 董娟，秦鸣，陈玉龙等.儿童美克尔憩室继发肠套叠超声特点及漏诊误诊分析[J].中国超声医学杂志，2018，34（11）：1049-1051. [5] Masahiro Tawada, Yuki Misao, Kengo Ichikawa,et.Meckel’s diverticulum adenocarcinoma accompanied with vitelline duct remnant and huge cystic lesion: A rare case report[J].International Journal of Surgery, 2020,(75):16-22. 编辑：胡紫玥 责任编辑：卢漫 李媛 |
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