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由七情过极或饮食失调导致的痰热扰心之失眠逐渐增多。 究其酿生痰热之因,又常与肝胆气机郁滞,胆胃失和有关。肝藏血主疏泄,体阴用阳,合于胆,性喜柔和舒畅,恶烦扰壅郁。胃主受纳,脾主运化,共司后天水谷消磨,生成津液、精、 血以奉养人体。 胆属甲木,为清净之府,喜温和而主生发,失其常则木郁不达,胃气因之不和,进而化热生痰。 肝胆气机郁结,木郁化火是为酿痰之源,脾胃升降失序,则土壅湿聚酿成热痰,热痰与火合邪,扰动心神,遂致失眠。正如徐春甫《古今医统大全》 云“ 痰火扰心,心神不安,⋯⋯火炽痰郁,而致不眠者多。 ”治疗当以理气化痰,清胆和胃为法,不宜单纯镇静安眠。唐容川 《血证论· 卧寐》 中说“ 肝经有痰,扰其魂而不得寐者,温胆汤加枣仁治之”。《类证治裁· 不寐》 中说“ 由胆火郁热、 口苦、 心烦,温胆汤加丹皮、 栀子、 钩藤、 桑叶”。 1 理论依据 温胆汤最早见于 《备急千金要方》由半夏、 竹茹、枳实、 陈皮、 生姜、 甘草组成,主治 “ 大病后,胆寒,虚烦不得眠,惊悸不安”;在 《三因极一病证方论》简称 《三因方》中又加了茯苓、 大枣,主治 “ 胆虚寒,眩厥,指不能摇, 不能起,僵仆,目黄,失精,虚劳虚扰,喘满,浮肿,不睡”等。证治准绳· 类方》 之十味温胆汤,在上方基础上,去竹茹,加益气养血,宁心安神之人参、 熟地黄、 五味子、 酸枣仁、 远志,主治 “ 心惊胆怯、 气郁诸症”。《六因条辨》 之黄连温胆汤,以 《三因方》 温胆汤加黄连,重在清热除烦、 化痰和胃,治疗痰热内扰,失眠、 眩晕、心烦、 口苦、 舌苔黄腻诸症。 高主任认为,温胆汤有清肃胆气、 顺降胃气、 理气化痰、 升清降浊之功能。 方中并无峻补猛攻之品,而是以平和中正之剂调理人身阴阳、 气血、 脏腑之功能,恢复胆腑中正温和之气。具有化痰而不过燥,清热而不过寒之特点,临证可根据不同的临床表现,在温胆汤类方中变通使用。 2 辨证论治 ①痰热扰心 症见失眠不寐,胸闷心烦,头晕目眩,呕恶痰涎,纳谷呆滞,苔腻而黄,脉滑数。以 《六因条辨》 之黄连温胆汤化裁以清热化痰、 和中安神。若兼急躁易怒,面红目赤,口干苦者,加牡丹皮、 栀子清肝凉血若兼失眠烦躁,头晕目眩,盗汗耳鸣,口燥咽干,腰酸腿软等心肾不交等表现,可合交泰丸或黄连阿胶汤化裁。 因病致虚,形成虚实兼见者,应兼养心血、 肝血,常加白芍、 当归、 熟地黄、 阿胶以养血和血。 ②心虚胆怯 症见多梦易于惊醒,心悸胆怯,坐卧不安,倦怠气短,舌淡胖,脉弦细缓。以 《证治准绳》 之十味温胆汤化裁以益气温胆,宁心安神。若兼惊惕不安,心悸较甚,加生龙骨、 生牡蛎、 炒酸枣仁兼气短乏力,面色白者,可加生黄芪、 党参、 骨碎补以益气温阳。 ③胆气郁阻 症见失眠多梦,胸闷太息,胁肋胀满,心烦躁扰,纳呆嗳气,苔薄脉弦。 以 《备急千金要方》 之温胆汤合四逆散、 柴胡疏肝散等利胆疏肝、 化痰安神。若气郁化火,症见胁肋掣痛,急躁易怒,口干口苦者,加龙胆草、 炒栀子、 牡丹皮、 延胡索以清肝泻火,和络止痛若舌红而痛,溺黄便秘者,可加黄连、 炒栀子、 竹叶以清心泻火,导热下行胸闷不舒,善太息者,加柴胡、 郁金、 香附或合四逆散,以疏肝理气。 ④胃气失和 症见睡卧不安,辗转反侧,胸脘满闷,不思饮食,恶心泛呕,嗳腐吞酸,大便糟粕不化,舌苔厚腻,脉滑。以 温胆汤合半夏秫米汤化裁以健脾和胃、 化食安神。若宿食积滞较甚而见嗳腐吞酸,脘腹胀痛,可合保和丸消导和中以安神。 湿浊内蕴,口黏便溏,泛吐涎沫,苔腻者,加藿香、 荷梗、 苍术、 白术、 厚朴以芳香化浊、 健脾燥湿。 郑某,女, 51岁。年前无明显诱因出现失眠,入睡困难,服用舒乐安定、 多美康等镇静剂方能入睡,停药则失眠半年前因右侧肢体麻木,在外院诊为多发性硬化,服用西药治疗,失眠愈加严重伴入睡困难,夜眠易醒,心烦作热,胸闷汗出,心悸脱发,右侧上下肢麻木,胃脘胀闷,纳谷呆滞,大便不成形,每日1次,小便调。舌胖色暗、 苔浊,脉滑。停经8个月。辨证为痰热扰心、 心肾不交,予黄连温胆汤合交泰丸化裁：黄连6g,肉桂3g,当归10g,白芍15g,竹茹10g,枳实10g,半夏9g,陈皮10g,炒酸枣仁15g,远志10g,石菖蒲10g,生龙骨、 生牡蛎各30g,水煎服, 7剂。 二诊药后夜眠易醒好转,脱发减轻,纳食渐增,仍入睡困难,心烦作热似有增加,胸头汗出,头昏沉,目干涩,右侧上下肢麻木,大便已成形。舌暗、 苔白浊,脉沉弦。仍宗前法,上方加牡丹皮10g,继进剂。 三诊入睡较前好转,夜能睡5～6小时,心烦作热及胸头汗出减轻,右侧肢体仍麻木,胃胀未作,纳食尚可,二便调。舌暗、 苔白,脉沉弦。上方去黄连、 肉桂,加川芎9g,再进7剂。以后仍以此方化裁,化痰以陈皮、 半夏、 枳实、 竹茹、 远志、 石菖蒲、 胆南星进退,清热以炒栀子、 黄连、 牡丹皮、 生地黄加减,共服药2个月余,失眠好转,惟肢体麻木尚留,后以健脾补肾、 活血通络方药调治而愈。 李某,女, 39岁。个月前因股疝行手术治疗,术后出现失眠,入睡困难,伴有心中烦闷,头晕而沉,倦怠乏力,纳谷呆滞,二便调。 舌稍红、 苔白浊,脉沉细。 辨证为肝郁脾虚,痰浊中阻,予温胆汤合小柴胡汤化裁柴胡10g,白芍15g,牡丹皮10g,枳实10g,陈皮10g,竹茹10g,半夏9g,党参10g,黄芩10g,炒酸枣仁15g,远志10g,石菖蒲10g,生龙骨、 生牡蛎各30g,水煎服, 7剂。 二诊患者失眠、 乏力好转,仍有头晕,伴有颈项酸痛,腿软乏力,纳食渐增但恶油腻,舌尖红、 苔薄黄,脉沉细。 上方去党参、 黄芩,加葛根12g,续断10g,继进7剂。 三诊已能入睡,有时夜醒但可再睡,头晕好转,左侧头痛,后背冰凉,腿软乏力,舌尖红、 苔薄白,脉沉细。 初诊方去牡丹皮、 陈皮、 竹茹,加骨碎补10g,生地黄15g,再进7剂。 四诊夜寐转好,颈项如压,头顶及后背发凉仍有,纳食增,遇风则前额头痛,舌尖红、 苔薄,脉沉细。 上方去生地黄,加鹿衔草10g,再进7剂。 以后在此方基础上加减,共服42剂,失眠头痛均消失,后背凉亦好转,随访2个月未复发。 |
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