|
人工耳蜗是一种植人式的电子假体。它能将机械声能转换成电信号直接刺激听神经产生听觉。对于不能从传统助听器获益的重度或极重度耳聋患者，人工耳蜗植人术已经成为公认的重建听觉的最佳治疗方案。人工耳蜗植入装置分别于1985年和1990年获得美国食品药品管理局(FDA)批准应用于成人和儿童患者。自此，美国已有超过8万的人工耳蜗用户。
12-24月龄儿童：
25月龄〜18岁：
1.声场测试 2.配戴助听器前言语识别率 3.耳声发射 4.声导抗测试：左耳,右耳 5.ABR，40HzAERP 6.多频稳态诱发电位 7.鼓岬电刺激 手术在全身麻醉下进行，患者采用仰卧位。常规行持续的面神经监测，术中麻醉时应避免使用长效肌松剂。麻醉诱导时注射单剂量广谱抗生素，如头孢唑啉2g，预防感染。 按照生产厂家提供的手术模板画线定位耳后言语处理器，体内接收刺激器和手术切口。接收刺激器放置于言语处理器之后上，应避免两者间的重叠可根据需要用18号针头将美兰标记内置的接收刺激器位置。介绍了一些切口设计皮瓣，其中大多从常规乳突手术耳后切口延伸而来，以更好地暴露容纳接收刺激器的骨床。出于美观考虑，患者也可选择微小切口，手术切口设计于耳郭后上方，距耳后沟0.5 cm，长度小于3 cm。用1%利多卡因及1/100 000肾上腺素溶液局部浸润麻醉,分皮肤及皮下组织两层切开至颞肌筋膜和骨膜层向前翻转皮瓣暴露外耳道，向后分离骨膜以利于安放接收刺激器。切开颞肌筋膜，颞肌和骨膜，作蒂在前下的肌骨膜瓣，后上方的皮瓣要足够长能完全覆盖自接收刺激器发出的电极极阵。向前充分剥离肌骨膜瓣直至显露外耳道道上棘，乳突皮质及乳突后方邻近脑板位置的骨质。 图1 植入模板定位并标记切口（Nucleus装置） 图2 人工耳蜗植入微小切口。 图3切开皮肤，分离皮瓣。 图4分离肌骨膜瓣 在持续冲水吸引下用切割钻和金刚砂钻建立一个合适的乳突开放腔隙，不必将乳突腔碟形化。建议在乳突上方和后方留下突出的骨缘以便容纳多余的电极导线。一旦鼓窦开放，确认水平半规管后，继续磨除鼓窦前上方骨质直至显露砧骨短脚。以砧骨短脚确定面隐窝的层面，接着以1〜3mm金刚砂钻开放面隐窝，面隐窝由鼓索神经、面神经垂直段和砧骨短脚围成，开放面隐窝时应注意连续大量冲洗以免钻杆高速旋转摩擦骨壁产生的高热引起面神经灼伤。 为了看清圆窗龛，有时候需要磨除面隐窝面神经表面前内侧的骨质。如果面隐窝狭窄，可能会牺牲鼓索神经来争取足够的空间暴露耳蜗。这时，在切除鼓索神经时应特别注意不要损伤其内侧的外耳道造成鼓膜穿孔。圆窗膜可能被圆窗龛悬突遮盖， 所以常常要用1〜1.5 mm(请按规定选择符号）的金刚砂钻磨除悬突的龛缘以显示圆窗膜。耳蜗开窗之前使用杆菌肽溶液彻底冲洗乳突腔（50 000单位杆 菌肽溶于1000mL生理盐水制成)清除骨粉。注意冲洗前用吸收性明胶海绵或棉球封闭上鼓室和面隐窝以免骨粉进人中耳腔。 安置接收/刺激器骨床的位置已被亚甲蓝标记于骨面上，用切割钻和金刚砂钻按照装置模板建立适合安放接收/刺激器的骨床，用骨床探测板检査电极组出口位置，磨出连接骨床和开放乳突腔的一条通道，它可为电极组提供保护。儿童患者的颅骨较薄， 可能磨骨深度需要暴露脑膜，建议留置中心骨岛，岛状井底能随着其下的硬脑膜下沉弥补骨床深度的不足。术中有多种方式固定接收/刺激器，包括：用不可吸收线，或以钻孔螺丝钉，或者高泰克斯涤纶细带和微孔板固定。我们通常在骨床的两侧钻孔，用4-0丝线通过线孔固定耳蜗装置。 接着，以1mm金刚砂钻头在圆窗膜前下方行耳蜗造孔术。在此部位开窗则将进入鼓阶，也可以直接切开圆窗膜将电极阵列植入耳蜗鼓阶内。 将接收/刺激器的基座安置于预先磨好的骨床内，注意接收线圈位于颞肌肌囊内。当人工耳蜗装置妥善固定后，将电极组植入耳蜗鼓阶之中。不同的产品厂商提供各种器械帮助植入电极。插人电极组时不要过度用力以免电极在耳蜗内扭曲；动作轻柔尽量减轻植入电极时对耳蜗的损伤，保护残余的螺旋神经元。 为了防止电极组移动，植人后用一小片筋膜或者颞肌封闭耳蜗造孔，将蜗外球电极置于前上方颞肌骨膜下。一旦植入体就位，只能使用双极电凝手术设备尽可能降低烧灼时电流量传导至耳蜗和损伤装置的风险。在关闭伤口之前或者缝合时开始用遥测装置进行术中阻抗和神经反应测试确定装置是否正常工作。缝合前，可做一 个头部后前位或改良Stenver位X线检查，确定电极是否放置合适。随后逐层缝合切口，不必放置引流。应特别注意肌骨膜瓣要完全覆盖乳突腔和电极组。术耳大面积乳突加压包扎24小时。 图5 为进入圆窗而打开的面隐窝 图6为植入内接收器和电极在骨性隐窝和通道造孔，丝线打结以便把内接收器固定在隐窝内。 图7在圆窗膜前下方行耳蜗开窗术。 图8装置安放于骨槽内和颞肌下方。 患者术后当日出院，口服七天抗生素（抗菌药物应覆盖抗链球菌谱）。保持压力包扎1天后拆除乳突包扎敷料检查伤口。1周后第一次术后复查，开机应于手术后4周进行，然后开始个体化的调机和康复训练。术后最初数年内需要到手术医生和听力师处定期复诊，在随访时，应采用心理物理和遥测方法进行闭合式及开放式的客观言语识别能力评估。 图9通过面隐窝电极植入耳蜗鼓阶 图10头颅后前位X线片显示电极植入耳蜗位置良好
图11接收刺激表面伤口感染坏死，装置早期脱出。 人工耳窝植入术的风险类似于慢性中耳炎根治手术，如：感染，面瘫，味觉障碍，眩晕，脑脊液漏，脑膜炎，全麻意外和出血等。 伤口感染导致切口不愈合是人工耳蜗植入手术最常见的并发症。为了防止皮瓣坏死引起装置脱出， 建议切口与植入体之间至少相隔1cm，植入体和线圈表面的皮瓣厚度要有6〜7mmn。一旦出现手术区域蜂窝织炎应静脉给予广谱抗生素。如果皮瓣坏死致植人体显露，可以采取局部翻转皮瓣方法覆盖装置。 面瘫是耳蜗植人手术的严重并发症，尽管术中面神经监测会在一定程度上降低面瘫发生的风险， 但是关键还在于术者应娴熟地掌握颞骨解剖知识，术中仔细操作，开放面隐窝时使用大量盐水冲洗降低对神经的灼热伤。 如果患者的颞骨鳞部较薄，磨骨床时可能出现脑脊液漏一般可用颞肌筋膜覆盖或修复小的脑膜撕裂。耳蜗植入后用结缔组织严密封闭耳蜗造孔可防止外淋巴液漏。根据术前影像学检查可以预测先天性内耳畸形患者术后脑脊液漏的发生情况，在耳蜗造孔前应暂时封闭咽鼓管口，或选择性进行腰穿引流。如果以上措施不能控制术后严重的脑脊液漏，可封闭中耳腔和咽鼓管。 2002年关于全世界儿童和成年人耳蜗植人术后 发生脑膜炎的报道引起了 FDA和疾病预防控制中心的关注，FDA出台了一项针对所有人工耳蜗植入者术前疫苗使用的指南。指南强调耳蜗造孔封闭的重要性——即能阻止细菌进入内耳和颅内。 术前通过颞骨CT可以判断耳蜗骨化程度，手术方法是在耳蜗底转造孔部分植入电极，同时在耳蜗第二转造孔，植人双股电极组，尽最大限度植入电极数目。第一个耳蜗造孔位于圆窗膜正前方，在卵圆窗前方约2mm处做第二个耳蜗开窗。Gantz 和其同事描述了耳蜗骨化时开放耳蜗第二转的手术路径。 ▼过往的君子请点赞~~☟☟☟ |
|
|
来自： 昵称48101709 > 《文件夹1》
