最新指南：胎儿手术治疗脊髓脊膜膨出

2017年9月，美国妇产科医师学会(ACOG)联合母胎医学会(SMFM)共同发布了胎儿手术治疗脊髓脊膜膨出的第720号委员会意见，替代了2013年1月发布的第550号治疗脊髓脊膜膨出的委员会意见。脊膜膨出是脊柱裂的一种严重表现，文章主要内容涉及胎儿手术治疗髓脊膜膨出的相关内容，认可产前手术治疗脊髓脊膜膨出的广泛应用，并为临床医生提出了指导和建议。

脊髓脊膜膨出，是脊柱裂的一种严重表现，在美国新生儿的发生率为1/3000。常见并发症包括脑积水，需要放置脑室—腹腔引流管来缓解积水对脑组织的压迫，同时可导致运动、感觉障碍，肠道及膀胱功能障碍，同时对患者的社会心理造成不良影响。其致残的程度通常与脊髓脊膜缺陷的平面有关，通常情况下缺陷的平面越高，残疾的程度越大。对于产前已诊断为脊髓脊膜膨出的新生儿，通常于生后尽早进行手术治疗干预。

1、胎儿手术治疗脊髓脊膜膨出已被证实可以改变胎儿不良结局，但需承担手术对母儿带来的风险。

 2、符合胎儿脊髓脊膜膨出宫内手术指征标准的孕妇需要咨询所有治疗方式，包括宫内胎儿开放性手术治疗的可能性。

 3、符合胎儿脊髓脊膜膨出手术治疗的病人需转至可进行多学科会诊、专业的、可提供重症监护的、符合资质的医疗机构进行详细评估，提供患者详细的治疗信息。

胎儿外科手术被认为是改变新生儿死亡及严重残疾的重要的治疗方式，然而这些治疗对母儿带来的重大风险引起人们对这种治疗的关注。尽管开放性母儿手术治疗曾因某些危及生命的情况发生而受到限制，然而实验室及动物实验表明产前外科手术治疗胎儿脊髓脊膜膨出可以提高神经系统发育，改变不良结局。宫内母儿手术治疗可以减少对脊髓脊膜膨出的直接创伤，减少脑脊液渗漏，减少神经细胞暴露于具有潜在神经毒性的羊水之中。

 

一、胎儿脊髓脊膜膨出治疗的利与弊

在验证了母胎治疗的可行性，为了更好地比较母胎手术治疗脊髓脊膜膨出与生后标准手术修复治疗的安全性和有效性，进行了一项随机对照试验。产前及母胎外科协会的支持是这项研究成功的关键，在三家研究机构将入组的病人分为产前宫内手术治疗组和期待治疗、产后手术修复组。

 

该试验在严格的监督和组织下进行，所有的机构需配置有经验的胎儿外科医生、儿科神经外科医生、多学科团队及先进的设备。手术过程标准化，多学科合作，包括专业的医师在手术过程中持续超声心动监测胎儿心功能及专业的麻醉医师。参与产前手术治疗的病人需就近住在医疗中心附近，便于术后定期随访。

 

该试验具有严格的入选标准，包括：单胎妊娠，胸1-骶1水平的脊髓脊膜膨出，胎儿核磁共振提示后脑疝，妊娠19-25 6周，胎儿染色体核型正常。主要的排除标准包括：和脊髓脊膜膨出无关的畸形、严重胎儿脊柱弯曲、早产风险（宫颈端缩短或早产史）、胎盘早剥、外科手术禁忌证（子宫手术史，瘢痕子宫），孕妇肥胖，BMI≥35。

 

研究发现开放性母胎手术治疗脊髓脊膜膨出可以改变胎儿不良结局，但需承担手术相关操作对母儿带来的风险。和生后标准手术修复治疗相比，产前进行胎儿宫内开放性手术治疗脊髓脊膜膨出降低了新生儿出生后1年内的死亡率及脑室-腹腔引流率，降低新生儿生后1年的后脑疝率，出生后30个月的独立行走能力是出生后手术组的2倍，同时提高了出生后30个月的精神及运动功能，出生前胎儿手术治疗组在不同解剖平面的功能恢复好于生后修复组。然而，产前手术治疗的产科及母体并发症的发生率更高，包括早产、绒毛膜-羊膜分离、自发性胎膜破裂、羊水过少、胎盘早剥、肺水肿，分娩时母胎溶血及子宫壁薄，增加分娩时子宫破裂的风险。治疗胎儿脊髓脊膜膨出手术切口取决于胎盘的位置，为避开胎盘可能需要宫底切开或后壁切开，这可能会使子宫壁变薄，增加子宫破裂的风险。此项试验对于孩子的随访将延续至5-8岁，而对于母亲的随访将包括之后再次妊娠的妊娠结局。

 

尽管该试验为随机对照试验，但最近的一项Cochrane综述指出由于该试验样本量小，没有更多中心参与，仅有的数据对于产前和产后脊髓脊膜膨出修复效果的评价受到限制，尚不能够有足够证据支持产前脊髓脊膜膨出的修复优于产后。此外，由于该试验入选标准严格，难于重复。然而，另一项研究的作者最近发表一项单中心研究，纳入了100例产前进行脊髓脊膜膨出修复的病例，和之前试验的短期预后进行比较。值得注意的是，该研究数据来自于之前的3家研究医疗中心之一，和目前进行产前脊髓脊膜膨出手术治疗但未纳入随机对照试验的数据相比，对于短期预后影响的结论受到一定限制。此外，需要继续关注在此随机对照试验之外的其他试验是否可以获得同样的预后。

 

 

二、符合手术指征标准的孕妇需要咨询所有治疗方式

基于之前随机对照试验的结果，美国妇产科医师学会和母胎医学会推荐符合胎儿脊髓脊膜膨出宫内手术指征标准的孕妇需要咨询所有治疗方式，包括宫内胎儿开放性手术治疗的可能性。咨询应该包括本次妊娠母儿的风险和获益，以及开放性母儿手术对于母体长期的生殖健康及再次妊娠的潜在影响。此外，开放性母儿手术后是否需要剖宫产分娩，以及之后再次妊娠分娩方式的选择，按照瘢痕子宫处理。符合胎儿脊髓脊膜膨出手术治疗的病人需转至可进行多学科会诊、专业的、可提供重症监护的、符合资质的医疗机构进行详细评估，提供患者详细的治疗信息。理想情况下，母胎手术治疗脊髓脊膜膨出需符合上述随机随照试验的入选标准，若不符合这些标准，需要手术治疗需经过相关医疗研究机构评估获得准许。

三、胎儿镜治疗胎儿脊髓脊膜膨出尚不推荐

目前研究希望通过创伤较小、侵入性的胎儿镜治疗胎儿脊髓脊膜膨出。尽管该方法可以降低母体及产科风险，但目前发表的数据少。最近一项回顾性研究应用了双口胎儿镜技术，母胎并发症和开放性手术一致，但是使阴道分娩率增加的同时降低母体远期风险。然而，样本量少，缺乏远期神经系统发育的预后评估使这一研究的结论受到限制。目前，胎儿镜治疗胎儿脊髓脊膜膨出尚不推荐使用。

 

四、结论

开放性母胎手术是治疗胎儿脊髓脊膜膨出的主要方法。尽管既往研究已显示该治疗对于胎儿和新生儿有潜在益处，但此手术仍然有严格的适应证且可能会在孕期、术后及下次妊娠发生急性且严重并发症。即使是最好的、最有经验的外科医师操作，依然有较高的死亡率和残疾率。该手术须严格把握病人入选标准，并在有资质的医疗机构进行。