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剖宫产瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy,CSP）就是有剖宫产史的女性再次妊娠时，胚胎着床于前次剖宫产子宫切口部位，是一种罕见的异位妊娠。由于该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症，危及患者生命安全。因其无特殊临床特征，故容易被误诊或漏诊，常常因不恰当的清宫而导致不可抑制的子宫大出血，严重者可能危及生命。以往因该疾病发病稀疏，人们对其认识不足，多数大出血患者最终以切除子宫的方式挽救生命，从而丧失了生育能力。而瘢痕妊娠的治疗手段多达10余种，针对该类疾病的诊疗，强调个体化、精准化治疗原则，我们自治区妇幼保健院妇二科团队2011年开始关注并收集该类患者至今，对该病的诊断及治疗有些心得体会。我们认为，该病的诊断方法尤其重要，2016年8月新版的专家共识在2012年专家共识的基础上，更突出了分型诊断的重要性，分型诊断主要依据超声，但普通二维超声受机器、超声医师技术水平及主观意识等的局限，诊断欠缺精确；三维超声极大的弥补了二维超声的局限，但对超声医师的水平及机器要求更高，二级医院及医师难以达到；MRI检查及MRI三维重建是解决超声难以诊断的瘢痕妊娠的有效方法，体现了精确诊断并指导个体化治疗，但价格昂贵，普通医院难以进行，且MRI三维重建对妇产科医生的要求更高。 这三种诊断方法我们在临床上均采用，下面就将部分病历与大家分享：病例一：孕囊着床位置在近宫颈端剖宫产切口的瘢痕妊娠，病人术前超声提示：孕囊下方嵌入剖宫产切口处，孕囊前壁距浆膜层约3.6mm。而在实际处理过程中，我们发现些许问题：1、目前常规超声检查在测量瘢痕厚度方面存在较强的主观性，核磁共振数据测量该患者瘢痕厚度厚薄不一；2、不同的着床位置，不同手术操作的空间角度，增加病灶完整切除或者电凝止血的难度（如图示）。 该患者单纯吸宫不能完全去除病灶，行宫腔镜下瘢痕妊娠病灶电切，由于病灶与膀胱处夹脚为锐角，操作困难，虽然经过吸宫及电切后，右侧切口部位妊娠病灶宫腔镜下切除，但止血困难，遇到这样的情况，我们即刻予以宫腔放置导尿管，注入生理盐水15ml压迫止血，48小时后取出，现月经来潮，经期经量同前，无痛经。 我们团队目前共处理了107例剖宫产瘢痕妊娠患者，未出现一例切除子宫者。经过使用前述几种诊断方法后，我们认为：1、首先要提高瘢痕妊娠诊断的精准性，治疗需要个体化；2、并非所有的瘢痕妊娠患者都需要入院治疗，孕囊大部分位于宫腔内的患者，如果评估得当，诊断明确、精细，可以门诊处理，而这样的病人是有相当比例的；3、同时应该将诊断、治疗方式推向基层医院，提高基层医疗水平，缩短患者住院时间，降低住院费用，节省更多的医疗卫生资源；4、后续希望能找到合适的超声检查条件参数，借助超声容积扫描及造影技术，实现瘢痕妊娠精准诊断基层化，实现剖宫产瘢痕妊娠患者分级诊断治疗，让患者最大受益。这是我们处理完患者后回头分析的，也是我们认为重点的：后续希望能找到合适的超声检查条件参数，借助超声容积扫描造影技术，既能减轻患经济负担，也能够在基层医院推广。毕竟，核磁价格较高，基层医院没有普及，属于高大上的检查项目；其二，在我们国内目前会CT及MRI三维重建的医生少之又少，这不仅需要很好的计算机操作水平，而且操作者需要具备一定水平的血管外科知识和较高的解剖学知识。 |
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