椎间孔入路的解剖与影像

向左滑动

扫描“二维码”

直接购买此书

——选自《脊柱内镜技术精要》第三章

第四节  穿刺路径的精细解剖与影像

椎间孔入路的解剖与影像

（一）穿刺路径中的软组织

椎间孔路径主要指穿刺针经表皮通过Kambin三角进人椎管内靶点。在正常穿刺过程中通过的软组织主要是:竖棘肌(elector spinae)、腰方肌(quad-ratus lumborum)、腰大肌(psoas major)和胸腰筋膜(thoracolumbar fascia)，见图3-4-1。在异常(穿刺针与椎间盘冠状面的夹角过大或过小)穿刺过程中常见损伤腹腔脏器、椎间孔中的神经根及椎管内的神经根和硬膜囊等软组织。不同节段可能损伤的软组织也不同;如穿刺过程中误入腹腔，在L1/2节段，损伤肾脏(kidney，图3-4-2) L3/4节段，损伤空肠(jeju-num)、回肠(ileum)或结肠(colon)等(图3-4-3)；如穿刺过程中(穿刺针与椎间盘冠状面的夹角过小或水平穿刺)直接通过椎间孔到达椎管，在L4/5 节段，损伤椎管内的神经根和硬膜囊等软组织(图3-4-4)，若突出物在横断面上超过两侧上关节突的连线，水平穿刺到椎管损伤椎管内的神经根和硬膜囊等软组织几率大大降低；在L4/5节段需特别注意后位结肠，水平穿刺可损伤肠管，继发椎间隙感染（图3-4-5）。

图3-4-1   经椎间孔穿刺路径

A.腰椎X线示：经椎间孔穿刺路径；B.腰椎MRI 示经椎间孔穿刺路径中软组织；C.解剖图示：经椎间孔穿刺路径中软组织

图 3-4-2     L1/2 经椎间孔穿刺路径

A. 腰椎前后位片；B. 腰椎MRI;C. 解剖图示

图 3-4-3     L3/4 经椎间孔穿刺路径

A. 腰椎前后位片；B. 腰椎MRI;C. 解剖图示

图 3-4-4     L4/5 经椎间孔穿刺路径

A. 腰椎前后位片；B. 腰椎MRI;C. 解剖图示

图 3-4-5     L4/5 节段CT示：后位结肠

（二）穿刺路径中的骨性结构

椎间孔路径的穿刺是经表皮通过Kambin三角直接进入椎管内靶点；但在临床操作中，因先天因素(横突肥大、关节突肥大或髂嵴高)及退变性因素(关节突增生、椎间孔狭窄等)等导致穿刺过程中可能遇到一些骨性结构即横突(transverse process)、关节突(articular)或髂嵴(iliac crest)等(图3-4-6); 如L5/S1 节段，若髂嵴最高点达到或超过L4横突水平，或L5横突肥大时，穿刺过程中需行髂骨开孔或横突成形(图3-4-7)。

图 3-4-6     经椎间孔穿刺路径中的骨性结构

A. 腰椎前后位片；B. 腰椎MRI示;C. 解剖图示

图 3-4-7 L5/S1 节段经椎间孔穿刺路径中的骨性结构

A. 腰椎前后位片；B. 腰椎MRI;C. 解剖图示

（三）穿刺路径中的血管

椎间孔路径的穿刺过程中可能损伤的血管主要是腰动脉、Adamkiewicz动脉及椎管内的Batson静脉丛等。腰动脉主要从椎体前缘的腹主动脉发出，沿椎体骨膜表面绕行致椎间孔侧方，如穿刺过程中穿刺角度过大，穿刺针未到达椎间孔之前针尖部已超过椎体后缘，易损伤腰动脉，可导致腰大肌血肿。Adamkiewicz动脉是下2/3脊髓的主要血供，在穿刺针通过椎间孔过程中可损伤，导致截瘫。Batson 静脉丛是椎管内纵行的静脉丛，无静脉瓣，根据腹腔内压力调整血流方向；在穿刺针进入椎管中可损伤此静脉丛，导致硬膜外血肿(图3-4-8)。

图 3-4-8     经椎间孔穿刺路径中的经脉丛

（四）穿刺路径中的神经

椎间孔路径的穿刺过程中可能损伤的神经主要是椎管内行走的神经根、椎间孔中的神经根及背根神经节或腰丛（lumbar plexus）。腰丛位于腰大肌深面、要椎横突的前方[1]；当穿刺角度过大，可损伤腰丛，引起下肢感觉和（或）运动异常（图3-4-9）

图 3-4-9    经椎间孔穿刺路径中的神经

A. 腰椎MRI;B. 解剖图示

本书是一部专门介绍脊柱内镜技术的专著，全书系统介绍了脊柱内镜技术原理、手术器械、相关应用解剖、适应证与禁忌证、麻醉学、脊柱内镜手术方法与技巧、术后并发症及其防治、围术期护理及质控、器械消毒与维护等相关专业知识。在具体介绍不同的术式时，分步详细讲解了术前个体化方案设计、手术步骤及注意事项，并配有清晰的术前影像图、术中工作通道建立图和镜下操作图以及详细的图解说明，同时可扫描二维码观看手术视频。本书力图降低该技术的学习曲线，对有志于脊柱内镜技术事业的医师提供很好技术指导。 

此外，本书含有8例典型病例资料、手术方式选择及笔者操作体会，展示了不同术式脊柱内镜技术操作流程。 阅读本书将为疼痛科、骨科、神经外科等相关专业医生开展此项技术提供有益的帮助。