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菁讲栏目 全面升级 各位骨科同道大家好， 上线2年的《菁讲》栏目升级啦！ 过去的两年，我们携手骨科菁英会委员，为大家推送了108篇经典学术内容，浏览量近18w，各位教授用音频和图文的形式分享自己的心得体会，深受各位同道的欢迎。 两年后，我们对菁讲栏目进行了升级优化，除了音频形式，我们还将邀请各位专家教授用短视频的形式为大家分享学术知识，动态展示手术技巧，让大家更清晰更直观地感受手术魅力；除了学术知识，还会有不定期的国内外文献解读和临床故事分享，方便大家更好地了解学术动态和各位教授的心路历程，戳COEC，赶紧关注起来吧！ 骨科医生关心的正是我们在聊的。如果你有感兴趣的话题、关注的教授或者想了解的知识点，欢迎给我们留言哦 张良明 中山大学附属第三医院 脊柱外科 学习笔记 近年来，全髋关节置换术手术量增长迅速，2018年我国接受全髋关节置换术的人口超过44万人，手术量每年增长20%。 然而全髋关节置换术目前存在入路之争，是选择直接前入路、后外侧入路、直接外侧入路还是各种微创入路？而作为最经典入路的后外侧入路，文献报道其脱位率为0.6%-3%不等。为什么后外侧入路脱位率有高有低？除了假体方向、角度、种类及术中的操作等细节，是否存在一个小技巧能够改善后外侧入路的脱位率？ 腰椎退行性疾病是脊柱外科最常见的疾病，如腰椎间盘突出症、椎管狭窄症、退行性滑脱等。传统开放手术，术野显露广阔，术中容易定位。随着微创手术的发推广，如显微镜、椎间盘镜MED、经皮椎间孔镜、单侧双通道内镜（UBE）以及大通道内镜等,疗效显著，但微创手术的显露往往精确到某个点，术中视野极其有限，术者很容易迷路，甚至造成严重的血管和神经损伤手术并发症。 正常的腰椎，结构清晰（图1A,B），但临床实践中很少存在理想状态下的解剖结构，患者往往是中老年人，腰椎退变严重，如合并退行性侧凸，椎间隙塌陷，椎体滑脱，小关节退变增生内聚，黄韧带肥厚致椎管狭窄(图1C,D)。由于解剖结构退变，术中难以辨认，导致各种微创手术困难：如椎板间隙狭窄导致难以进入椎管；椎间隙狭窄或骨赘遮挡无法找到椎间隙或者间盘；广泛增生导致难以判断减压范围等,迫切需要导航的指引。 椎弓根是椎弓的一部分，起于椎体后上部，垂直向后方凸起，短而厚，皮质骨环绕四周，表面光滑坚硬，上面是椎间盘、椎间孔，下面是下位椎间孔，内侧为侧方椎管（侧隐窝）。临近重要外科区域，位置恒定，而且不容易发生增生退变，椎弓根是理想的微创手术解剖参照物，是天然的微创手术“导航灯塔” 本文以腰椎后路微创手术为例，从术前定位诊断、手术计划，指导手术操作，和经皮椎弓根螺钉植入等方面，阐述椎弓根的在微创手术中“导航”作用。
正常与退变的腰椎X光片。健康人腰椎正位（A）和侧位（B）X光片，曲线正常，解剖结构清晰，小关节无增生，椎板间隙大，椎间盘高度正常；老年人已经发生退行性变的腰椎正位（C）与侧位(D)片，腰椎曲线改变，明显骨质增生，椎板间隙变窄，椎间盘高度降低，失去正常解剖解剖。 1 制定以椎弓根为参照物的术前定位诊断和手术计划 定位诊断（图2）
手术计划
图2 椎管的影像分区（引用：脊柱外科微创手术精要/（美）McCulloch, J. A.，Young, P. H.著，邹海波 译. 西安：世界图书出版社，2014.3）
图3 典型退行性腰椎管狭窄症病例（术前）。黄xx，89岁，女性，因腰痛12年，伴双下肢间歇性跛行5年余，加重1月入院。入院查体：跛行步态，腰椎活动受限，腰椎棘突压痛。双小腿外侧、双足背、双足底轻触觉及针刺觉减退，肌力和肌张力正常。双侧踝反射及膝反射未引出，病理征阴性。VAS评分：腰痛5分、腿痛5分，ODI评分60%。A,正位片；B,侧位片；C,T2 MR矢状位片；D,L4-5节段横断面MR；E,椎板间隙红色圈为计划行椎管减压范围,黄色箭头为手术操作路线，圆圈为椎弓根投影。
图4 典型退行性腰椎管狭窄症病例（术后）。患者行单侧双通道内镜（UBE）下L4-5椎管减压术，单侧入路双侧减压（ULBD）。A,术后矢状位CT；a-c，下终板-椎间盘中点-上终板横断面CT。B,术后T2矢状位MR；d-f，下终板-椎间盘中点-上终板横断面MR。 2 椎弓根指导同侧神经减压：神经根和椎管减压 体表定位椎弓根，术中以椎弓根为中心操作，椎板骨性开窗从椎板下沿开始（图5A,B），往上至黄韧带止点（图5C），然后，往外往下，沿椎弓根内侧（图5D），往下去除部分下位椎板上沿（图5E)，完成骨性减压。掀开黄韧带（图5F），在椎弓根内侧就找到行走神经根（图5G）。此寻找神经根方法，可以防止误伤神经根，特别是存在双神经根畸形的情况下。减压完成时，可以看到神经根从椎弓根内上发出，贴着其内侧壁，向下向外，从下位椎间孔离开。当神经根全程显露，则标志着同侧椎管减压完成。
图5 同侧椎管减压过程分解图。图4患者椎管减压手术，内镜下先找到上位椎板下沿（A），开始用微动力磨钻行椎板开窗（B，此步骤可用枪状咬骨钳代替），直至显露黄韧带止点（C），然后，用沿着椎板下沿往外往下扩大骨窗直至椎弓根内侧（D），继续往下去除部分下位椎板上沿（E），骨窗建立好后，从黄韧带上止点掀起并小心去除（F），显露神经组织，在椎弓根内侧找到行走神经根（G），此时，向内拨开神经根可显露椎间盘（H）。 3 椎弓根指导对侧神经根管减压 单侧入路的对侧减压：首先，倾斜通道或者工具，去除棘突根部骨质（图6A）以及部分下关节突腹侧，显露上关节突(图6B)，去除增生内聚关节突后，切除对侧黄韧带(图6C)，可探查对侧椎弓根。当椎弓根内侧和上侧减压完成，可见神经根从其内上沿发出，贴着内侧壁，向下向外，从下位椎间孔离开。对侧神经根完全松解后，标志对侧神经根管减压完成(图6D)；
图6 对侧椎管减压过程分解图。图4患者椎管减压手术，内镜下用微动力磨钻去除棘突根部部分骨质（A，可用骨刀代替），然后，去除部分下关节凸腹侧骨质（B），背侧穹窿空间建立后，切除对侧黄韧带（C），继续咬除对侧上关节突内侧增生骨质，找到椎弓根内侧，在其内下侧显露对侧行走神经根，完成对侧减压（D）。 4 指导寻找椎间隙与突出的椎间盘组织 后路微创手术，术中有时很难准确找到椎间隙或者游离的髓核组织，如合并椎体滑脱，椎间盘钙化，椎间隙极度狭窄，椎间盘组织游离等情况。这时，我们可以利用椎弓根与目标的相对位置关系，指导寻找手术目标。 指导寻找椎间隙：椎间隙紧贴或稍高于椎弓根上部，术中先探查椎弓根，然后在其上部准确找到椎间隙，并可沿着椎弓根方向，处理椎间隙（图7A,B）。 指导寻找突出的椎间盘组织：旁中央型突出（肩上型），位于椎弓根内上部位（图8A,B）；腋型突出（腋下型），位于行走神经根内侧（图9A,B）；中央型突出，位于硬膜腹侧。
图7 Mis-TLIF术中寻找椎间隙示意图。显微镜辅助下Mis-TLIF术，术中利用椎弓根的相对位置关系：椎间隙紧贴或稍高于椎弓根上部，迅速找到椎间隙，并可沿着椎弓根方向，处理椎间隙。A.探查椎弓根；B. 显露椎间盘。
图8 脊柱内镜下椎间盘髓核摘除术中寻找突出椎间盘示意图（肩上型或旁中央型）。先探查椎弓根（A），在椎弓根内侧往内拨开行走神经根，显露突出的椎间盘组织。
图9 脊柱内镜下椎间盘髓核摘除术中寻找突出椎间盘示意图（腋下型）。先探查椎弓根（A），在椎弓根内侧找到行走神经根，并向内显露腋窝，迅速找到位于腋下的突出椎间盘组织，摘除后可见清晰的腋下解剖结构（B）。 5 指导经皮椎弓根螺钉植入 传统的修复方式分为几种：
首先，根据椎弓根与椎体的相对位置，获取标准腰椎正侧位透视片。正位片，上终板成一条线，棘突居中，双侧椎弓根对称(图10A)；侧位片，上终板成一条线，椎体后壁成一条竖线，双侧椎弓根重叠（图10B）。 按照螺钉深度与椎弓根在的投影关系，经螺钉植入过程可以分成四点（图11 A-D）： 1) 起始点A：接触骨表面。正位片位于椎弓根圆圈的3点或9点；侧位片，位于椎弓根后侧。 2) 椎弓根中点B：进入椎弓根一半。正位片，到达椎弓根圆圈约1/3-1/2；侧位片，位于椎弓根中部。 3) 椎体后壁C：到达椎体后壁。正位片，到达椎弓根圆圈的内壁；侧位片，位于椎体后壁。 4) 椎体中部D：到达椎体中部。正位片，到达椎弓根圆圈的内壁或稍穿过内壁；侧位片，位于椎体中部。此时，穿刺完成，植入导丝后，可拧入椎弓根螺钉。 另外，我们还可以全正位片下行进行椎弓根穿刺，避免反复正侧位透视，提高手术效率，方法如下： 1）术前通过CT准确测量患者椎弓根的长度，测量AB/AC/AD的距离，并获取标准到正位透视片。 2）穿刺针到达起始点A，记录穿刺针刻度为0。 3）穿刺针进入深度AB，正位透视到达椎弓根圆圈一半。 4）穿刺针进入深度AC，正位透视接近或到达椎弓根圆圈内壁。 5）穿刺针进入深度AD，正位透视到达或稍超过椎弓根圆圈内壁。此时，椎弓根穿刺完成，植入导丝后，可植入经皮椎弓根螺钉。全正位透视穿刺，建议有经验的脊柱外科医生采用。
图10 标准腰椎正侧位X线透视片。A.前后位片；B.侧位片。
腰椎经皮椎弓根螺钉植入位置深度与椎弓根投影关系。左：椎弓根螺钉示意图；圆圈，椎弓根正位示意图；长方形，椎弓根侧位示意图。中：腰4和腰5椎弓根螺钉植入正位透视片。右：腰4和腰5椎弓根螺钉植入侧位透视片。 结 论 综上所述，椎弓根在腰椎疾病的术前定位诊断，术中操作参照，以及经皮椎弓根螺钉植入等方面，发挥重要作用，是微创手术的理想解剖参照物，能极大提高手术效率和安全性，是名副其实的微创手术的导航灯塔。 END |
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