 经常参加高强度体育锻炼会产生一系列心脏结构和功能的改变，在需要爆发力和耐力时均能够促进心排量增加和/或升高血压。这些改变被称为运动员心脏。这些生理改变通常在体表心电图可以发现。过去的三十年里一些基于运动员人群的大型研究已经证实心电图的一些改变为良性改变，可大致分为两类，一类反映自体性改变（迷走张力升高），另一类反映心腔增大、室壁增厚。这些电活动的改变取决于人口学因素（种族）和运动强度。 本文通过分享一例在2016年发表在Ann Noninvasive Electrocardiol上的一篇Case，并结合2016年发表在Europen Heart Journal上一篇运动员T波倒置鉴别方法，从而阐述如何早期鉴别以及筛查一些与运动相关的心脏性猝死疾病。 病例展示 患者是一名26岁非裔美国人，美式足球（橄榄球）运动员，在体检时发现心电图异常：窦性心律，电轴正常，PR间期106ms，左室高电压，V3-6、II、III、aVF导联T波倒置，aVR导联T波直立（图1）。患者自述其存在心动过速病史，但与劳累无关，发作时有轻微头晕，但无晕厥症状，且否认既往胸痛病史。  图 1：该运动员体检时心电图 该患者否认与劳力有关的晕厥，胸痛，气短，且既往未应用任何非处方药物、草药及含咖啡因的能量饮料、甚至毒品。其从未吸烟，间断少量饮酒，他的父亲在20岁时心脏扩大，但无任何症状，现在体健。 体格检查：身高193cm，体重90公斤，血压120/60mmHg，脉率72次/分，呼吸12次/分，心脏听诊未闻及病理性杂音，其余未见阳性体格检查。 患者行心脏彩超结果示：左室大小正常，射血分数55-60%，无瓣膜异常，心尖部厚度稍有增加（图2）。随后患者行心脏核磁检查结果示：左室容积正常，射血分数正常，未见心肌肥厚等其他异常（图3）。  图2:二维心脏彩超四腔心切面显示左室大小正常  图3 心脏核磁水平长轴，心尖部未见肥厚。 基于以上检查，考虑本例为运动员心脏，患者继续其职业生涯，随后未出现任何并发症。 病例讨论 本例运动员，无心脏性猝死家族史，虽然T波倒置，但心脏影像学正常。其T波倒置的机制主要由于高强度运动使心脏负荷增加，强有力的心脏使QRS波电压增高，而其倒置的T波主要继发性高QRS波的T波倒置。所以本例患者的复级化改变主要为良性的生理适应，这些心电图的变化反映了运动员的训练强度以及训练的时间较长。 知识拓展：运动员T波倒置 1. 运动员T波倒置鉴别诊断 T波倒置出现在3%-4%的青年和成年白种人运动员中，青年运动员的心电图改变包括V1-V3导联T波倒置，14岁以下运动员中有9%可见这一变化。16岁以上者很少见到有V2以外导联的T波倒置。偶尔在耐力型运动员的V3导联可见双相T波或T波倒置，在无症状的运动员存在ST段抬高者，这一改变并不需要进一步检查。 因此，目前研究表明，分析心电图胸导联T波倒置是否超过V4导联以及J点振幅和ST段抬高这三者，可以在心电图早期鉴别运动员T波倒置为自身适应性T波倒置或致心律失常性右室心肌病（ARVC）亦或是肥厚型心肌病（HCM）。 1.V1-V4导联T波倒置：通常认为运动员出现的T波倒置中，局限于V1-V4导联的T波倒置为生理性T波倒置，超过V4导联的T波倒置则提示需要进一步检查鉴别心脏系统疾病。 2.J点抬高：正如上图所言，运动员生理性T波倒置多伴有J点抬高（＞1mm），而ARVC以及HCM运动员患者J点多在等电位线上。因此运动员患者出现的T波倒置，若其J点不抬高，均需要进一步鉴别排除是否为ARVC或HCM。 3.ST段：在ARVC以及HCM患者中，ST段抬高伴J点不抬高占绝大多数，此外Sheikh等报道运动员中ST段抬高HCM患病率达到63%。运动员的ST段抬高主要机制可能为缺血性心肌损伤时，心肌变性坏死，心肌纤维脂肪沉积妨碍跨室壁电流传导，从而导致ST段复极异常。图为描记V3导联中正常运动员、HCM及ARVC患者不同的J点，ST段。  图4：比较正常运动员、HCM以及ARVC患者的V3导联T波倒置心电图。A：运动员T波倒置伴随J点抬高。B：HCM患者ST段抬高，不伴有J点抬高；C：ARVC患者（左图）ST段抬高J点不抬高，（右图）ST段不抬高，J点不抬高。说明ARCV患者无论ST段是否抬高J点均位于等电位线。 然而本例Case所述患者，胸导联T波倒置超过V4导联，且J波并未抬高，不符合运动员心电图鉴别与诊断流程（图5），因此说明，心电图对于运动员T波改变，只是初筛，当不符合流程时，需要进一步行心脏核磁检查，排除ARVC及HCM可能，但当符合本流程时，可以初步肯定其T波改变为运动员T波。 2.运动员心电图T波倒置鉴别与诊断流程 如图5 所示，当运动员心电图在V1-V4导联出现T波倒置时 a.正常运动员：V1-V4导联T波倒置，倒置范围不超过V4导联，J点抬高。 b.可疑ARVC或HCM患者：V1-V4导联T波倒置，倒置范围超过V4导联，J点位于等电位线。  图5：运动员胸前导联T波倒置诊断与鉴别诊断流程。 小结 1.运动员出现的T波倒置，一些为良性的生理适应；但也有部分为运动相关心脏性猝死的疾病电先兆。因此二者的鉴别非常重要。 2. 当运动员心电图在V1-V4导联出现T波倒置时，正常运动员：V1-V4导联T波倒置，倒置范围不超过V4导联，J点抬高。而可疑ARVC或HCM患者：V1-V4导联T波倒置，倒置范围超过V4导联，J点位于等电位线。 3.每年约有100名运动员死于心脏骤停。目前的筛查指南仍在讨论中，当运动员被认定为病理性心电图表现时，需要进一步检查，明确相关疾病，防止心脏性猝死的发生。 4. 如图6，运动员心脏心电图表现小结及其与心肌病的共同表现。  图6：运动员心脏心电图表现小结及其与心肌病的共同表现 参考文献：
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