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定义 2014年，一项共识对难治性哮喘和重症哮喘进行了定义。难治性哮喘是指使用高剂量吸入糖皮质激素或其他控制用药仍无法控制的哮喘，或需以上治疗才能控制的哮喘。重度哮喘是难治性哮喘的一个亚型；该术语用于描述既往使用高剂量吸入糖皮质激素联合长效β2受体就激动剂（LABA），白三烯受体拮抗剂或茶碱，或是使用全身糖皮质激素至少前一年一半剂量仍无法控制的哮喘，也包括需使用上述治疗才能控制的哮喘患者。哮喘控制不佳的术语包括急性发作，症状控制不佳，肺功能受损，或联合的药物。非公呢标准（FEV1＜预期值80%）存在争议。 综合多学科方法进行评估和管理 如图1所示。 成人重症哮喘的机制和表型 2型炎症最常由后天免疫系统启动，通过胸腺基质淋巴细胞的作用（TSLP）识别，TSLP可以刺激2型辅助T细胞（Th2）和第2组先天淋巴细胞（ILC2）以分化和产生2型细胞因子白细胞介素（IL）4，IL-5，和IL-13。这种分化取决于GATA3转录因子的激活。这些细胞因子导致产生IgE，随后激活肥大细胞，通过IL-5激活并募集嗜酸细胞。IL-13作用于平滑肌以诱导气道高反应性和重塑；也可以刺激气道上皮增加细胞因子的产生和刺激粘液生成。 肥大细胞可以产生引起气道平滑肌收缩，嗜酸粒细胞浸润，气道重塑和炎症扩散的多种介质和细胞因子，通过其他细胞因子的产生（IL-3，IL-4，IL-5，和IL-9）。肥大细胞也可以合成前列腺素（PGD2），其通过作用与CRTH2受体从而刺激上游细胞和嗜酸性粒细胞。 2型途径也可以被感染因素和刺激物等激活，通过产生细胞因子如IL-33和IL-25C刺激天然免疫系统，这些又反过来刺激ILC2和Th2细胞。细胞因子也可以活化非2型途径。17型辅助细胞（Th17）及其产物在吸引和刺激嗜中性粒细胞中发挥重要作用。上皮也可产生刺激Th17细胞的细胞因子；此外，它还可以产生直接刺激中性粒细胞的细胞因子。这些天然免疫刺激也可以激活1型辅助细胞（Th1），其主要参与宿主对病原体的防御，也可刺激中性粒细胞。 表1 根据表型，与严重哮喘的病理特征相关的特征（点击查看大图） ABPA：过敏性支气管肺曲霉病 AERD：阿司匹林加重性呼吸系统疾病 参考文献：Elliot Israel,et al.Severe and Difficult-to-Treat Asthma in Adults[J].NEJM.2017；377(10):965-976
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