西班牙慢阻肺指南 (GesEPOC) 2017版更新解读

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西班牙慢阻肺指南 (GesEPOC)于2012年首次发布，是具有全球影响力的区域性慢阻肺指南。与GOLD指南不同，GesEPOC指南推荐基于慢阻肺表型的诊治策略，通过症状、急性加重风险和肺功能等多方面的情况，对患者进行分层。前不久GesEPOC指南2017更新版正式发布，来看看有那些慢阻肺治疗策略的更新呢？

患者分层标准改变

GesEPOC 2014和GesEPOC 2012对病情严重程度的分级均主要依据BODE指数 (体重指数、气流阻塞、呼吸困难和运动能力) 的多维指标。

GesEOPC 2017摒弃上述分级方法，根据FEV₁%、mMRC和急性加重情况，将患者分为低风险和高风险 (图1)。值得注意的是，不同于GOLD 2017，GesEOPC 2017仍保留肺功能作为评估风险的指标；此外，mMRC评分的截断值与GOLD 2017不同 (GesEPOC 2017: 低风险0-2分; GOLD 2017: A/C组0-1分)。

图1: GesEPOC 2017对患者的分层方式

仅对高风险患者进行表型分型

不同于GesEPOC 2014对所有患者都进行表型分型，GesEPOC 2017仅对高风险患者进行分型 (图2)。其中，急性加重表型的分型标准中增加是否因急性加重住院，有因急性加重住院即归为急性加重表型。

图2: GesEPOC 2017仅对高风险患者分型

明确提出ACO表型

GesEPOC 2017表型中首次采用哮喘-慢阻肺重叠 (ACO) 这一表述，ACO的诊断标准也有更新，增加了血嗜酸粒细胞 (EOS) 的指标 (图3)。

图3: GesEPOC 2017更新了ACO标准

稳定期治疗策略更新

GesEPOC 2017的治疗策略基于患者的危险分层和表型 (图4)。

低风险患者：

POET研究和INVIGORATE研究均表明LAMA预防急性加重优于LABA，因此对于低风险患者，推荐首选起始药物为LAMA。当应用单支扩剂仍有明显症状或运动受限时，推荐升级为双支扩剂联用。低风险患者不推荐应用ICS。

高风险患者：

对高风险患者的治疗推荐根据患者的具体表型分类。简单来说，对于非急性加重型、急性加重肺气肿型和急性加重慢支型患者均推荐双支扩剂作为首选起始药物，仅ACO表型推荐首选ICS/LABA作为起始用药。非急性加重型不推荐应用ICS。而急性加重肺气肿型、急性加重慢支型和ACO患者升级治疗可考虑LAMA/LABA/ICS三联治疗。

图4: GesEPOC 2017稳定期治疗路径

增加血EOS与撤除ICS相关内容

血EOS可能与ICS获益有关：

一些RCT的亚组分析显示ICS预防急性加重的作用在血EOS增高的患者中最显著，血EOS较低的患者应用ICS的肺炎风险可能更高，但仍需前瞻性研究验证以上观点。

撤除ICS可行：

目前对于“撤除ICS是可行的”这一观点获得一致认同，但是如何定义适合撤除ICS的患者的特点，尚未形成共识。

血EOS可能成为撤除ICS的标志物：

WISDOM研究事后分析提示对于重度气流受限和高急性加重风险的患者，血EOS可能成为安全撤除ICS的标志物：仅20%血EOS≥300/µL或≥4%的患者继续使用ICS可以降低中或重度急性加重的发生率。

ICS撤除推荐：

• 临床实践中，对所有超适应症应用ICS的患者，推荐撤除ICS。

• 对有ICS相关副作用 (既往肺炎、骨质疏松、控制不佳的糖尿病、皮肤脆弱等) 的重度患者 (FEV₁<>

• 如果患者病情稳定，既往一年没有急性加重，应该测定血EOS水平，若血EOS<300>

总结

• GesEPOC 2017肯定LAMA预防急性加重优于LABA ，对于低风险患者，首选LAMA。

• GesEPOC 2017肯定撤除ICS的可行性，考虑到ICS的不良反应，应用ICS时应权衡风险和获益。

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