慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识（2021版） 文献可下载

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是常见的慢性气道疾病。我国20岁及以上人群慢阻肺的患病率为8.6%，40岁及以上人群患病率为13.7%，以此估算我国患病人数接近1亿。慢阻肺作为“健康中国2030”行动计划中重点防治的疾病，其防控形势极为严峻。

糖皮质激素是目前临床上使用广泛而有效的抗炎制剂，在稳定期慢阻肺患者维持治疗和急性加重期的治疗中具有重要的作用，但其临床应用存在诸多问题及不规范之处。尽管国内外先后发布了许多慢阻肺相关指南或专家共识，但在糖皮质激素治疗慢阻肺的规范应用方面仍需进一步加强指导。 

基于此，慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理撰写组制定《慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识》（2021版），于2021年12月发表在《中华结核和呼吸杂志》，以期指导临床医师规范管理糖皮质激素在慢阻肺中的应用。

内容精选

糖皮质激素概述

糖皮质激素抗炎机制

糖皮质激素类(glucocorticoid，GC)是肾上腺皮质激素的一种 ，其基本结构为类固醇（甾体，steroids），由三个六元环与一个五元环组成，从药理作用的角度分为短效、中效、长效糖皮质激素，包括吸入糖皮质激素(inhaled corticosteroid，ICS)和全身糖皮质激素(systemic corticosteroid)。目前，糖皮质激素是治疗慢阻肺最有效的抗炎药物，主要的抗炎机制包括：

(1) 减少炎性细胞的数量和活性，如肥大细胞、T细胞；抑制炎症初期的白细胞游走和巨噬细胞、淋巴细胞的浸润，减轻炎症反应；

(2) 稳定微血管渗漏，减轻气道黏膜水肿；抑制炎症所致的黏液分泌和黏稠化；

(3) 干扰花生四烯酸代谢，抑制前列腺素、白三烯和血小板活化因子等血管通透性因子、血管扩张因子、平滑肌收缩因子的产生，继而抑制多种细胞因子，如肿瘤坏死因子、白细胞介素‑1的产生；

(4) 增加细胞内环磷酸腺苷的含量，增加机体对儿茶酚胺的反应性。

常用糖皮质激素的药物特点及剂型

目前国内治疗慢阻肺常采用的糖皮质激素药物给药途径和药物作用特点见表 1。

糖皮质激素药物不良反应

糖皮质激素的药物不良反应与其疗程、剂量、用药种类、用法、给药途径有关。孕妇、哺乳期妇女慎用。ICS与全身糖皮质激素比较不良反应发生率低，但ICS有增加肺炎发病率的风险。

糖皮质激素在慢阻肺稳定期的应用

充分评估慢阻肺稳定期患者的病情，恰当应用ICS

1.临床症状评估指导ICS应用

推荐意见1：初始治疗时用慢性阻塞性肺病评估测试(CAT)评分≥10分、改良版英国医学研究委员会(mMRC)量表≥2级的患者，应予以充分的支气管舒张剂治疗。如症状仍控制不佳，需评估是否需要联合ICS治疗(2B)。

2.急性加重风险评估指导ICS应用

推荐意见2：对急性加重高风险患者应充分评估是否需要联合ICS治疗(2B)。

3.合并症的识别与评估指导ICS应用

推荐意见3：慢阻肺合并哮喘患者推荐在1种或2种长效支气管舒张剂的基础上联合ICS治疗；慢阻肺合并支气管扩张（症）反复感染和慢阻肺合并肺结核病活动期时应谨慎应用ICS治疗(2C)。

4.生物学标志物指导ICS应用

推荐意见4：对于外周血低嗜酸粒细胞(EOS)≥300 个/μl的患者，结合症状和急性加重风险情况，推荐联合使用ICS治疗；外周血EOS100~300 个/μl时考虑联合使用ICS治疗；外周血EOS<100 个/μl时则不推荐使用ICS治疗(2C)。

稳定期慢阻肺患者应用ICS的时机和方案

1.初始治疗应用ICS的时机

慢阻肺稳定期不推荐单一ICS治疗，部分患者可以考虑在使用1种或2种长效支气管舒张剂的基础上联合ICS治疗，推荐意见如下：

(1) 存在下列因素之一者推荐使用：

① 每年有慢阻肺急性加重住院史和（或）≥2 次/年中度急性加重；

② 外周血EOS≥300 个/μl；

③ 合并支气管哮喘或具备哮喘特征。

(2) 存在下列因素之一者考虑使用：

① 每年有1次中度慢阻肺急性加重；

② 外周血EOS为100~300 个/μl。

(3) 存在下列因素不推荐使用含ICS的联合治疗：

① 反复发生肺炎；

② 外周血EOS<100 个/μl；

③ 合并分枝杆菌感染。

2.ICS+LABA治疗方案

ICS和LABA联合较单用ICS或单用LABA在肺功能、临床症状和健康状态改善以及降低急性加重风险方面获益更佳。

3.ICS+LABA+LAMA三联治疗方案

在ICS/LABA的基础上增加LAMA的三联升级治疗能显著改善肺功能及健康状态，减轻症状及减少急性加重，疗效更优于单独使用LAMA或LAMA/LABA联合治疗，能显著降低患者病死率。

初始治疗后随访及调整治疗

推荐意见 5：外周血EOS<300 个/μl且无频繁急性加重的慢阻肺患者，可以考虑停用ICS，撤离ICS前要再次评估使用ICS的风险和获益，同时加强随访和评估；外周血 EOS≥300 个/μl的患者，无论有无频繁急性加重史，不推荐撤停ICS；撤除ICS后推荐使用1种或2种长效支气管舒张剂治疗(2C)。

糖皮质激素在慢阻肺急性加重期的应用

慢阻肺急性加重的异质性

针对慢阻肺患者的异质性制订治疗方案，对个体化诊治具有重要的临床意义 。

慢阻肺急性加重期中糖皮质激素的应用

1.全身糖皮质激素治疗的获益与风险

不同指南或共识对全身糖皮质激素的剂量和疗程仍有不同看法（表 2），总体原则是小剂量、短疗程。长时间使用全身糖皮质激素可导致患者罹患肺炎及死亡的风险增加。

推荐意见 6：在慢阻肺急性加重期，根据严重程度推荐个体化短程全身应用糖皮质激素(2C)。

2.雾化糖皮质激素的获益与风险

推荐意见 7：在慢阻肺急性加重期，推荐雾化ICS可以替代或部分替代全身激素(2C)。

3.糖皮质激素在慢阻肺急性加重不同严重程度中的应用

根据慢阻肺急性加重严重程度决定患者治疗场所及糖皮质激素治疗策略，轻度急性加重门诊患者不推荐全身激素治疗，中重度急性加重需要住普通病房或监护病房患者，建议雾化或全身糖皮质激素，单独应用或联合应用。

急性加重期糖皮质激素的序贯治疗

如何序贯目前仍然缺乏循证医学证据，真实世界的研究显示慢阻肺急性加重期糖皮质激素序贯疗法存在以下临床使用方案：

(1) 全身糖皮质激素联合雾化ICS序贯为单独雾化ICS；

(2) 全身糖皮质激素序贯为雾化ICS；

(3) 雾化ICS改为全身糖皮质激素+/-雾化ICS；

(4) 雾化ICS序贯为含ICS的联合吸入制剂。

这些方案的具体临床疗效、卫生经济学、是否改善预后有待进一步研究。当急性加重患者经过治疗病情缓解，需要进行个体化评估，制定稳定期维持治疗方案并进行随访，减少慢阻肺急性加重的发生。

患者管理

糖皮质激素的应用管理

1.不同吸入装置的特点：目前临床上常用的吸入装置及其特性见表 3。

2.吸入装置的选择：吸入装置的选择需要根据其特性并结合患者个人情况，以提高患者依从性和治疗效果。DPI高度依赖于患者的吸气流速和吸入技术，而pMDI和SMI内部阻力低，对患者吸气流速的要求小。根据患者的年龄，病情评估，吸气流速，配合程度，适用药物及吸入技术正确选择及使用吸入装置是吸入疗法的基础。

3.对糖皮质激素药物吸入技术的培训和随访评估：医生在给患者处方新吸入装置时需对患者进行吸入技术的培训，有助于提高患者依从性、改善疾病控制和生活质量，使患者获益。在随访患者病情的过程中，每次随访时应当加入对于患者吸入技术、药物不良反应的随访评估，以保证患者正确掌握吸入技术。对于吸入技术掌握不佳的患者，增加随访次数。

4.加强对糖皮质激素药物不良反应的监测：应用糖皮质激素类药物的同时，需采取措施来加强对于激素类药物不良反应的监测：

(1) 临床使用ICS应以最低有效量进行治疗；

(2) 可通过改变吸入装置来减少口咽部不良反应的发生；

(3) 推荐使用后用清水漱口、洗脸或使用含漱剂，以预防局部不良反应；

(4) 对患者进行规范吸入教育，以减少激素经消化道吸收产生全身影响；

(5) 在用药过程中，对与不良反应相关的临床指标，如血常规、C反应蛋白、真菌感染指标、下丘脑-垂体-肾上腺轴、骨密度等进行监测。

随访过程中可使用ICS相关健康状况简明文件的量表(inhaled corticosteroids related healthstatus questionnaire‑short form, ICQ‑S)作为患者ICS副作用自我评估的有效工具。

基于物联网平台（远程医疗）对慢阻肺患者的规范管理

物联网平台的医学管理需要各级医院和人员的密切配合，在实际操作中尚需更加复杂和精细的磨合。物联网发展已经成为国家层面技术及产业创新的重点方向，但是要按照理想的物联网构建医患交互平台是一项科学而且复杂的工作，需大量的人力物力和时间来投入此项工程。

小结

糖皮质激素是治疗慢阻肺的重要药物之一，在循证证据和临床经验的基础上，结合中国慢阻肺糖皮质激素应用现状，在遵循中国慢阻肺指南规范下，指导不同级别医院特别是基层医疗机构医务人员慢阻肺糖皮质激素个体化治疗的临床实践。

参考文献

慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理撰写组. 慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识(2021版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2021,44(12):1054-1063.