这些慢阻肺人群，请停用吸入性糖皮质激素！

无明确适应症需停用吸入性糖皮质激素！

随着GOLD指南的不断更新，吸入性糖皮质激素（ICS）在治疗慢阻肺中的地位日趋下降。尽管如此，仍有众多患者在无明确适应症的情况下，正在接受含有ICS的治疗方案。

近日，欧洲呼吸学会（ERS）于5月4日颁布的《慢性阻塞性肺疾病患者吸入性糖皮质激素停药指南》，又一次吹响了“无明确适应症需停用ICS”的号角。

1

 ICS的加入，是如虎添翼，还是画蛇添足？

研究显示，吸入性糖皮质激素（ICS）联合支气管扩张剂可降低部分慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者急性加重的频率，故而ICS联合长效支气管扩张剂被推荐用于预防中度至非常严重的慢性阻塞性肺疾病患者的急性加重。

尽管如此，有证据表明，即使在未合并哮喘的情况下，仍有多达70%无频发急性加重的COPD患者正在接受ICS作为他们的初始治疗。

毫无疑问，ICS正在被广泛和无明确适应症的滥用！

究其原因，这可能与既往临床指南、医生习惯、ICS+LABA制剂深入民心等因素有关。更为重要的是，临床普通认为，早期应用ICS可以降低慢阻肺急性加重频率、改善临床结局、减少医疗资源消耗，故而ICS成为治疗慢阻肺的“宠儿”。

然而，治疗慢阻肺，ICS的加入，究竟是如虎添翼，还是画蛇添足？最近的临床试验和观察性研究结果表明，并非所有COPD患者均受益于ICS，ICS的不恰当加入，并非如虎添翼，却是画蛇添足！

2

 在告别ICS的道路上，是否有拦路虎？

既然有些患者使用ICS并无获益，那么对于无明确适应症使用ICS的患者，停用ICS理应势在必行。然而，与ICS朝夕相处多年，此时此刻，真的可以放心大胆地跟ICS说再见吗？

出于对安全性的顾虑与担忧，在告别ICS时，临床医生常常踌躇不前。

他们认为，停用ICS可能会增加慢阻肺急性加重的发生频率及临床症状，引起肺功能恶化，甚至突然停用糖皮质激素可能导致肾上腺皮质功能减退。

对此，ERS指南明确指出，停用ICS可能存在的这些问题对于血嗜酸性粒细胞（EOS）不超过300个/μL和无频发急性加重病史的患者而言，很大程度上是毫无根据的。

现有的证据表明，停用ICS对急性加重的发作频率无显著影响，也不会导致临床症状、肺功能、生活质量、全因死亡率的重要改变，故ERS指南支持在适当的患者中停用ICS的安全性。

值得注意的是，有研究显示突然停用ICS和逐步停用ICS结果无显著差异，未出现病情突然恶化或肾上腺功能不全的报告，故提示临床，大多数情况下，对于无明确适应症使用ICS的患者，可以无需等待，直接停用ICS。

相比之下，对于血EOS>300个/μL的患者，停用ICS发生急性加重的频率大大增加。因此，ERS指南强烈建议：对于有嗜酸性粒细胞炎的患者应维持ICS治疗。

3

 拥抱ICS还是挥别ICS，关键看EOS

大量证据表明，血嗜酸性粒细胞（EOS）计数在某种程度上反映了嗜酸性粒细胞气道炎症的程度，其在预测慢阻肺急性加重风险和ICS获益中具有重要价值。血EOS的界值为100个/μL，当血EOS增高，慢阻肺急性加重的风险也可能随之增加。

GOLD指南推荐，将血EOS作为评估ICS预防慢阻肺急性加重疗效的生物标志物，进而指导慢阻肺患者个体化使用ICS。当血EOS＜100个/μL时，含有ICS的治疗方案对治疗效果没有影响或影响甚微，因此建议低于该阈值的患者不采用ICS治疗；当血EOS＞300个/μL时，提示含ICS的治疗方案疗效显著。

4

 GOLD联手ERS，助君正确取舍ICS

为了指导临床医生更加精准和个体化的治疗慢阻肺，2020版GOLD指南将药物治疗方案分为初始治疗与随访治疗，并将血EOS计数引入到启动ICS的决策中。

对于初始治疗，GOLD指南建议在D组（高风险，多症状）中启动ICS的阈值为血EOS≥300个/μL；如果患者血EOS≥100个/μL，有两次或两次以上中等程度急性加重或一次严重急性加重住院，则考虑添加ICS。

除此之外，应避免使用含ICS的治疗方案。对于随访治疗，基于症状和急性加重发生情况进行推荐，不限制于初诊时ABCD分组，采用血EOS作为生物标志物，指导ICS的具体应用。如果起始治疗的效果较好，则维持原治疗方案。如果起始治疗的反应不佳，则先考虑其反应不佳是症状控制不好（呼吸困难）还是急性加重发生率较高，然后再根据想要达成的治疗目标，优化治疗方案（改善呼吸困难或者减少急性加重次数）。

在以改善呼吸困难为目标的随访路径中，对于使用ICS/LABA治疗仍存在呼吸困难或运动受限的患者，推荐升级至三联疗法或考虑换用长效抗胆碱药物（LAMA）/长效β₂受体激动剂（LABA）。

如发现ICS使用不适宜（无急性加重史的患者使用含ICS的治疗方案），ICS治疗效果不佳或出现ICS不良反应时，需要停用ICS。

在以减少急性加重为目的的随访治疗中，当血EOS≥300个/μL或血EOS≥100个/μL且近一年发生≥2次中度急性加重或1次重度急性加重住院时，可考虑包含ICS的治疗方案；而当血EOS水平较低或出现ICS不良反应（如发生肺炎），无ICS使用充分证据或对ICS治疗反应不理想时，则应考虑更换ICS或ICS降阶梯治疗。

GOLD 指南强调，血EOS≥300个/μL的患者在停用ICS后发生急性加重的风险最高，因此需要严密监测以防急性加重复发。

ERS最新颁布的《慢性阻塞性肺疾病患者吸入糖皮质激素停药指南》强调：慢阻肺停用ICS应遵循个体化原则，临床医生需对患者急性加重、住院的频率及血EOS等因素进行综合评估，推荐如下：

在抉择ICS去留时，ERS指南提醒大家注意以下几点：

• 判断ICS适宜性时，不仅要对患者急性加重、住院的频率及血EOS进行评估，还需考虑患者既往肺炎史、分枝杆菌病、支气管扩张以及其他合并症、既往对ICS的反应史和在ICS使用之前的急性加重史等因素。

• ERS指南中有条件的推荐意味着临床医生应根据患者的观点和个人利益做出综合判断。患者血EOS<150个/μL且无急性加重史，没有客观受益ICS，为明确停用ICS的指证。在开始ICS治疗之前，患者每年有2次以上的急性加重且血EOS在150-300个/μL之间，客观和主观上受益于ICS的患者,可以选择停用ICS，也可以选择不停用ICS。

• 临床实际工作中，应将指南与临床相结合。尽管我们强烈建议在血EOS升高的患者中避免停用ICS，但观察研究表明，在临床实践中，血EOS＞300个/μL的患者，有时停用ICS，急性加重未显著增加。

• 此次ERS颁布指南中的建议，不适合哮喘患者，并且该指南也未区分哮喘和COPD。

最后一张图，总结了ERS指南的建议和注意事项。

ERS指南推荐概要

综上，无明确适应症使用ICS的患者，是时候跟ICS说拜拜啦！

参考文献：

[1]Vestbo J, Fabbri L, Papi A, et al. Inhaled corticosteroid containing combinations and mortality in COPD. Eur Respir J. 2018 Dec 13;52(6). pii: 1801230.

[2]Lipson DA, Criner GJ, Day N, et al. Reduction in the Risk of All-Cause Mortality with Fluticasone Furoate/Umeclidinium/Vilanterol Compared to Umeclidinium/Vilanterol in IMPACT Including Previously Missing or Censored Vital Status Data [Rapid Abstract Poster Discussion]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2019; 199: A7344.

[3]Suissa S, Dell'Aniello S, Ernst P. Comparative Effectiveness and Safety of LABA-LAMA vs LABA-ICS Treatment of COPD in Real-World Clinical Practice. Chest 2019; 155(6): 1158-65.

[4]Suissa S, Coulombe J, Ernst P. Discontinuation of Inhaled Corticosteroids in COPD and the Risk Reduction of Pneumonia. Chest. 2015Nov;148(5):1177–83.

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：呼吸用药小组 唯唯一笑