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对于慢阻肺患者来说，糖皮质激素是一把双刃剑，一方面能够通过其强大的抗炎作用，有效缓解气道炎症，降低急性加重风险；另一方面糖皮质激素也会降低机体免疫力，增加肺部感染的风险。 因此，很多人都在纠结慢阻肺患者该不该用糖皮质激素？什么时候用糖皮质激素？今天，咱们就来聊聊慢阻肺患者如何正确使用糖皮质激素。 01 慢阻肺患者都有哪些糖皮质激素可以选择？糖皮质激素主要有两种剂型，一种是全身用药（口服或静脉），另一种是局部用药（吸入或外用）。根据生物半衰期的不同，全身型糖皮质激素可分为短效、中效和长效，在慢阻肺急性加重时可以考虑使用（表1）。 表1 全身型糖皮质激素的分类
对于稳定期慢阻肺患者来说，最常用的还是吸入剂型，通过吸入装置将糖皮质激素直接输送到远端气道，既能更好地发挥疗效，又能降低全身副作用。目前，常用的吸入性糖皮质激素（ICS）包括丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。 不过，稳定期慢阻肺患者长期应用ICS并不能阻止肺功能（FEV1）下降，亦不能改善病死率。因此，指南并不推荐稳定期慢阻肺患者单独使用ICS，而应与1种或2种长效支气管舒张剂联合应用（表2）。 表2 慢阻肺患者常用的吸入性糖皮质激素联合制剂
注：LABA为长效β2受体激动剂；LAMA为长效胆碱受体拮抗剂；pMDI为压力定量气雾剂；DPI为干粉吸入剂。 02 稳定期慢阻肺患者如何选择糖皮质激素？稳定期慢阻肺患者在使用支气管舒张剂基础上是否加用ICS，要根据症状和临床特征、急性加重风险、外周血嗜酸粒细胞数值和合并症及并发症等综合考虑（表3）。 症状评估包括改良版英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难问卷或慢阻肺患者自我评估测试（CAT）。急性加重风险评估是依据前一年的急性加重次数，若上一年发生2次及以上中/重度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，评估为急性加重的高风险人群。根据症状水平和过去1年的中/重度急性加重史，可将稳定期慢阻肺患者分为A、B、C、D 四组。 对于急性加重低风险（0或1次急性加重并且不导致住院）的慢阻肺患者（A组或B组），指南并不建议加用ICS治疗。但是，对于急性加重高风险的慢阻肺患者（C组或D组），指南建议可以选择ICS+LABA或ICS+LABA+LAMA联合治疗（图1）。
图1 《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》推荐的稳定期慢阻肺初始治疗 此外，外周血嗜酸粒细胞计数也可用于指导ICS的选择，对于血嗜酸粒细胞计数≥300个/μl或合并哮喘的患者，指南首先推荐含ICS的联合治疗（表3）。 表3 稳定期慢阻肺患者吸入性糖皮质激素（ICS）使用建议
03 慢阻肺急性加重患者怎么用糖皮质激素？在慢阻肺急性加重期，全身应用糖皮质激素可以抑制气道及全身炎症反应，改善肺功能（FEV1）和低氧血症，减少早期病情反复和治疗失败的风险，缩短住院时间。 不过，在慢阻肺急性加重期，全身应用糖皮质激素应该根据患者的病情严重程度进行个体化推荐，并且采用短程治疗。长时间使用全身型糖皮质激素可导致患者罹患肺炎及死亡的风险增加。 慢阻肺急性加重的严重程度可分为轻度（仅需要短效支气管舒张剂治疗）、中度［使用短效支气管舒张剂并加用抗生素和（或）口服糖皮质激素治疗］和重度（需要住院或急诊、ICU治疗）。 对于中重度慢阻肺急性加重患者，指南的推荐剂量为甲泼尼龙40mg/d，治疗5d，静脉应用与口服疗效相当。 与全身应用糖皮质激素相比，雾化ICS的不良反应较小，可以替代或部分替代全身型糖皮质激素。研究表明，雾化吸入布地奈德（4~8mg/d）与静脉应用甲泼尼龙（40mg/d）在治疗慢阻肺急性加重中的疗效相当，可作为慢阻肺急性加重住院患者的起始治疗。 因此，对于非危重慢阻肺急性加重患者，指南建议在应用短效支气管舒张剂雾化治疗的基础上联合雾化ICS治疗。 尽管ICS的不良反应发生率较低，但是对于以下慢阻肺患者，使用ICS的肺炎发生风险显著增加：
此外，ICS的常见不良反应还包括口腔念珠菌感染、喉部刺激、咳嗽、声嘶及皮肤挫伤。罕见的不良反应有过敏反应（皮疹、荨麻疹、血管性水肿和支气管痉挛）。非常罕见的有白内障、高血糖症、分枝杆菌感染（包括结核分枝杆菌）、库欣综合征、消化不良及关节痛。 总而言之，对于急性加重高风险和外周血嗜酸性粒细胞升高的慢阻肺患者，糖皮质激素具有很好的治疗价值，但是需要警惕药物不良反应，尤其是肺炎风险。临床实践过程中，应该在指南的基础上，根据慢阻肺患者的具体病情进行个体化治疗，以最大限度降低药物不良反应的发生风险。 本文作者：小布 |
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