小柴胡汤的临床运用

【中图分类号】R285【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）12-0371-02
　　【摘要】：临床上广泛应用的小柴胡汤，如今已远远超出当初少阳病的范畴，加之巧妙的临床配伍，更增其临证化裁的用途，现已广泛用于外感、内伤多种疾病的治疗，尤以消化系统、呼吸系统和神经系统疾病，只要辩证准确，均可收到良好效果。
　　【关键词】：小柴胡汤临床运用
　　汉代张仲景创立的小柴胡汤，虽已流传千载之余，如今临床上仍广泛使用，辨证得当，无不奏效。小柴胡汤乃《伤寒论》六经辩证治疗少阳证之主证、和法的代表方剂。今天其主治病症之多，应用范围之广，已远远超出当初少阳病之范畴，加上巧妙的临床配伍，更增其临证化裁之用途，现代已广泛用于各种疾病的治疗，尤以消化系统、呼吸系统和神经系统疾病，只要辩证准确，往往可收到良好效果。
　　一、小柴胡汤的组成
　　小柴胡汤首见于《伤寒论》第96条。原文所载：柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、甘草（炙）三两、半夏（洗）半斤、生姜三两、大枣十三枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。
　　二、制方原理
　　（一）方义解析
　　小柴胡汤是和解少阳的代表方。少阳之脉，位于太阳和阳明表里之间，邪在少阳，则徘徊于半表半里，外出近太阳则寒，内入邻阳明则热。亦有学者认为少阳为阴阳之枢，邪在少阳，容易内传阴经，其出表入里，关键在正气之强弱，如正不胜邪，邪气内入阴经则寒，邪不胜正，邪气外出阳经则热，故寒热往来；邪客少阳，循经而入，致经气不利，郁而化热，胆火循经上炎，以见胸胁苦满，心烦口苦，咽干目眩；胆热犯胃，胃失和降，故默默不欲饮食而呕吐；舌苔薄白是邪尚未入里化热，脉弦为少阳经气闭郁不疏之故。总之，伤寒少阳证的病机主要为邪犯少阳，经气不舒；内蕴胆热，胃失和降；邪正交争，邪有内陷之机。治宜疏解少阳，清胆和胃，扶正祛邪。正如吴谦所云：“在半表者，是客邪为病也，在半里者，是主气受病也。邪正在两界之间，各无进退而相持，故立和解一法。”
　　观其小柴胡汤全方，重用柴胡，入肝胆经，疏泄肝胆，散邪透表，使少阳半表之邪得以外解，为方中之君药。黄芩苦寒，清泄少阳之热，使半里之邪得以内彻，为臣药。君臣二者一清一散，和解表里，相须为用，构成和解少阳的“药对”。半夏、生姜和胃降逆止呕；人参、大枣益气健脾，扶正祛邪，防邪内传入里，为佐药。炙甘草既能助参、枣扶正，又能调和诸药，为使医。诸药合用，共奏和解少阳之功。故柯伯韵赞本方为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”。全方结构严谨，具有以祛邪为主兼顾正气，以和解少阳为主兼和胃气的组方特点。本方法度谨严，为优秀的古方之一，后世类似方剂，多师其法，加减化裁而成。
　　（二）本方的加减化裁
　　1.若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚，取苦寒清热之品以去其内热；
　　2.渴者，去半夏，加人参至四两半，栝蒌根四两；
　　3.腹中痛，去黄芩之苦寒，加白芍三两以缓急止痛；
　　4.胁下痞硬去大枣，加牡蛎四两以软坚；
　　5.心下悸、小便不利，去黄芩，加茯苓（此证系水饮停蓄，去黄芩之苦寒，“苦以坚肾，肾坚水亦坚”，加茯苓以淡渗利水）；
　　6.不渴、身有微热，去人参，加桂枝三两；
　　7.咳者，去参、枣、姜，加五味半斤，干姜二两，（此系肺寒气逆，故去参、枣、姜之甘壅，加五味收敛肺气，干姜去寒）。
　　三、小柴胡汤的临床运用
　　本方在临床上的运用和变化极为广泛，据统计，《伤寒论》和《金匮要略》所载270余方中（杂证除外），平均每条方剂的证治2条左右，唯小柴胡汤达36条。为适应临床各病证的需要，后世医家多有发挥，对其加减化裁，而衍生成为多种方剂，药物的变化也异常繁多，如：
　　1.柴胡四物汤（俞根初方）：去人参、生姜、大枣，加入四物汤，以和解养血，治疗寒热往来，胸胁窜痛，血虚盗汗，也治妇女经期感冒。
　　2.柴胡白虎汤（经验方）：去人参、生姜、大枣，加入白虎汤、鲜荷叶，以和解清热，治疗寒热往来、心烦口渴引饮，汗出身热不退。
　　3..柴胡陷胸汤（《通俗伤寒论》）：去人参、大枣、甘草，加入小陷胸汤、枳实、桔梗，以和解开结，治疗柴胡证兼痰热内阻，胸膈痞满，按之痛者。
　　4.柴平汤（《内经拾遗方论》）：即本方合平胃散，以和解祛痰，治疗柴胡证兼胃脘满闷，四肢倦怠，肌肉酸痛。
　　5.柴胡桂枝汤（《伤寒论》）：即本方合桂枝汤，治疗太阳表证未罢，而邪又入少阳。
　　6.柴胡桂姜汤（《伤寒论》）：去人参、大枣、半夏、生姜，加桂枝、干姜、牡蛎、栝蒌根，治虐疾寒多，微有热，或但寒不热。
　　7.柴胡枳桔汤（《张氏医通》）：即本方加枳实、桔梗，治少阳证，胸胁苦满甚者。
　　8.大柴胡汤（《金匮要略》）：本方去人参、甘草、加大黄、枳实、白芍，治少阳、阳明合病，即本方主病，而兼便秘、胁热下利。
　　9.柴胡解毒汤（《扶寿精方》）：本方加黄连、黄柏、栀子，治柴胡证内热炽甚，口渴、心烦不得寐，大便不通。
　　10.柴葛解肌汤（《伤寒六书》）：本方加葛根、白芍、桔梗、羌活，治疗外感风寒，郁而化热之证。
　　11.柴胡加芒硝汤（《伤寒论》）：本方加芒硝。据《伤寒论》第104条之义，少阳兼阳明里实，原为大柴胡证，误用丸药下后，正气受伤，故不宜于用大柴胡，而先以小柴胡和解少阳之邪，后用柴胡加芒硝汤下阳明之燥热。
　　其它诸如柴苓汤、柴胡知母汤、柴胡石膏汤、柴胡通经汤、柴胡加桂汤、柴胡清肝散等等，药物方面也加减繁多。所以《餐莫馆治疗杂话》谓：“此方应用极广，不仅伤寒半表半里证而已，凡一身病寒热住来者，古人亦言价值千金。”
　　（一）小柴胡汤的运用原则
　　了解和掌握柴胡主证是运用本方的基本原则。
　　小柴胡汤主证：⑴胸胁证：胸胁苦满，包括胸满、胁下满或胁下硬满。硬者气机阻塞不通的一种自觉症状，若邪热壅聚，兼有胀满感觉者，称痞满，甚则气血不通而痛； 　　⑵典型热证：往来寒热，休息作有时；
　　⑶肠胃证：胃脘不适，食欲不振，欲呕或吐。
　　临床凡上证中出现一个或二个或三个症状，或合并出现，均可使用。正如仲景所云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”（第101条）。又如：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，……小柴胡汤主之”（第144条）。此为一个柴胡证。
　　再《伤寒论》第230条：“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。”此为两个柴胡证。
　　又《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食……小柴胡汤主之”这是三个症状悉俱。
　　此外，在掌握同时，也当合参“口苦、咽干、目眩”等症，运用本方则更为理想。在变化多端的证型中，抓住柴胡主证，可以执简驭繁，用之有理，用之有效。
　　（二）临床运用
　　1.虐疾：本方较为常用。虐邪从皮毛而入，经脊膂，注冲脉，伏于半表半里，或横连募原，或留于少阳，出入于营卫之间，与阴争则寒，与阳争则热，故有“治虐不离少阳”之说。
　　虐疾发作，先有寒战发泠，继而高热，最后汗出热退。其证特点与少阳热型相似，所不同者，虐发作的周期的规律性，每隔一天或两天，或每天发作，随不同证型而异。少阳病的寒热往来，虽然有时间性，但并无规律。治疗虐疾，常配常山、草果，槟榔，清·喻嘉言曰：“小柴胡加常山，截虐神效”，因常山含有黄常山碱，有强烈的抗虐作用，所以常山是截虐要药。但本方并非一切虐疾可治，如寒虐、热虐，往往需要加减化裁而用（热虐用柴胡加石膏汤，寒虐用柴胡桂姜汤）。
　　2.治流行性腮腺炎：流行性腮腺炎，俗称“痄腮”。由于时邪疫毒内犯少阳，多由于肝胆素有郁热，复感时邪所致。常有腮腺肿痛，恶寒发热，口干纳少等证。可以小柴胡去姜枣，加青黛、板兰根，夏枯草以清热解毒，消肿散结。若热甚口渴者，加石膏、花粉。
　　3.治外感发热：本方适用于感冒、流感、上呼吸道炎症，凡其间出现柴胡证或虽无柴胡证，但伴有口苦、咽干，目眩者，均可以本方为主，加减化裁，或于其它方中加入柴、芩，均可获得良好疗效。本方更常用于外感热病，邪传少阳，或太少二阳合病。
　　4.治经期产后发热：女性经期产后，正气不足，若外感寒邪，邪气乘虚而入，客于半表半里，或先感冒而后来月经。因所感之邪气入里化热，热入血室，与血相结，使月经停止，并见寒热往来如虐状，发作有时。正如仲景所谓：“妇人中风七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，小柴胡汤主之。”由于产后百脉空虚，营卫虚弱，若感受寒邪，易传少阳，故也常用本方疗之。
　　5.治咳嗽：《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《伤寒论》载：“……或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”（第96条）。咳嗽的成因，远不止一二，但在咳嗽一证中，却较普遍的存在着柴胡证，不可忽视。咳嗽的柴胡证常伴有食饮不振或呕吐、或胸胁苦满。至于热型，或有寒热往来、或为普通热型，然必具柴胡主证之一者，方可用。
　　此外，本方还常常用于急慢性肝炎、急慢性胆囊炎、月经不调、便秘和胃肠疾患等。
　　（三）小柴胡汤的剂量
　　1.原则：小柴胡汤一般分为三种剂量，其原则为：
　　伤寒病变全在少阳，可用大剂量（柴胡主证明显或悉具）；
　　太阳转少阳，而太阳主证甚微，用大剂量；
　　病在少阳，向里发展，致里证已实，少阳尚甚，用大剂量；
　　太少合病，但太阳甚者，用中剂量；
　　少阳、阳明合病，先用小柴胡，少阳证已基本消除，加芒硝解里热时，用小剂量；
　　可见，柴胡证典型，少阳证盛时，用大剂量；少阳兼表兼里时，酌情使用中、小剂量。
　　2.剂量：汉晋算法：三斤合一斤，一两合三钱，再按张锡纯将柴、夏折1：6，即：柴胡15克半夏15克黄芩9克人参9克炙甘草9克生姜9克大枣4枚
　　以上为中等剂量。临床上尚需根据患者的性别、年龄、体质等因素而处方。就一般而论，柴胡6-9克或12-18克，人参常用泡参替代，量可略大，其余按中等剂量应用。
　　（四）小柴胡汤的禁忌证
　　仲景制方，法度严谨，方中寒、热、温、凉配伍严密，使用得法，效果甚佳，若用之不当，往往造成不良后果。本方禁忌证如下：
　　1.脾胃虚寒及其它阴寒证者禁用。脾胃虚寒，当治之以温补。本方就某种意义而言，属和解性（非发汗）的退热剂，故不宜用于虚寒患者；对阴寒内盛，格阳于外者也禁之。左季云谓：“夹阴肠寒，面赤发热，脉足冷者，服之至危殆。”
　　2.太阳表热，阳明里热，无少阳证者。
　　3.下虚上盛，肝阴不足，肝火偏旺，或阴虚吐血者，禁忌。
　　4.柴胡疏解，可领邪外出，对阴虚阳亢者可助其气机之逆，故禁用或慎用。
　　小柴胡汤自仲景创建以来，至今被广泛应用于临床治疗各种疾病，并充分体现了“异病同治”这一中医治疗大法。如使用得法，对多种疾病均能收到满意疗效。
　　参考文献
　　[1]《伤寒论》上海人民出版社1976年7月第1版
　　[2]黄学仙王芹.小柴胡汤的临床应用[J]，中医临床研究，2011年3期
　　[3]白光中.小柴胡汤功效刍议[J]，陕西中医，1988年06期
　　[4]http：//www.省略/zy/fy/bl/20080