此文解决老大难问题：如何避免人为错误发生？

Poka Yoke （防错法也称防呆法）起源于丰田，是一种预防或避免因为人的因素而造成意外错误的方法。 Poka Yoke是来自日文音译，其中“Poka“是指无意识的错误，而“Yoke“是避免的意思。

Poka Yoke的理论基础是人类的缺陷（如：注意力下降、疲惫）可能导致错误发生（如：混淆或遗忘事情），从而造成产品缺陷。根据防错原则设计过程、产品及设备则可以避免这类错误发生，从而到达预防产品缺陷的目的。以下为作者根据多年经验整理的防错作业指导书，希望对奋斗在制造业第一线的您有帮助。

防错作业指导书

01

目 的

认识“防错法”的意义，学习如何应用“防错法”的原理用于我们的工作上，以避免工作发生错误，进而达到“第一次就把工作做对”之境界。

02

适用范围

适用于任何工作的防错。

03

定 义

防错法（也称防呆法）的意思简单地说就是如何去防止错误发生的方法：

狭义：如何设计一个东西，使错误绝不会发生；

广义：如何设计一个东西，而使错误发生的机会减至最低的程度；

因此，更具体的说“防错法”是：

3.1、 具有即使有人为疏忽也不会发生错误的构造──不需要注意力；

3.2 、具有外行人来做也不会错的构造──不需要经验与直觉；

3.3 具有不管是谁或在何时工作都不会出差错的构造──不需要专门知识与高度的技能。

04

作 用

4.1、积极：使任何的错误，绝不会发生；

4.2、消极：使错误发生的机会减至最低程度。

05

基本原则

在进行“防错法”时，有以下4原则可供参考：

5.1、使作业的动作轻松：

难于观察、难拿、难动等作业即变得难做，变得易疲劳而发生失误；区分颜色使得容易看，或放大标识，或加上把手使得容易拿，或使用搬运器具使动作轻松；

5.2、使作业不要高度技能与直觉：

需要高度技能与直觉的作业，容易发生失误；考虑工、卡、量、模具的状态，进行机械化，使新进人员或支持人员也能做不出错的作业；

5.3、使作业不会有危险：

因不安全或不安定而会给人或产品带来危险时，加以改善使其不会有危险；又，马虎行之或勉强行之而发生危险时，应想方设法或设定装置使其无法马虎或无法勉强；

5.4、使作业不依赖感官：

依赖像眼睛、耳朵、感触等感官进行作业时，容易发生误觉；制作工、卡、量、模具或使之机械化，减少用人的感官来判断的作业。一定要依赖感官的作业，譬如，当信号一红即同时有声音出现，设法使之能做二重三重的判断。

06

防错法示例

在我们的日常生活中，有时匆忙起床赶着上学或上班时，才发觉忘了带车票、钥匙、钞票、证件等等，这种忘记带东西的事，大家多少都经历过。为了防止再次发生，有些人就养成一个良好的生活习惯，就是每晚睡前，将需要的东西集中预放在床边或事先预放在隔天要穿的衣服或公文袋内，所以一早起来只要顺手一拿或穿上衣服后，东西绝不会忘了带。这种做法是“防错法”观念的延伸使用。

通常人性的弱点总是在怪罪一件错误的发生，而较少去动脑筋想想如何去设计一些方法来避免错误的发生。

07

防错法进行步骤

防错法进行方法的基本步骤如下：

7.1、发现人为疏忽：

7.1.1、发生任何人为疏忽，要搜集数据进行调查，重估自己的工作找出疏忽所在；

7.1.2、 平常即搜集像异材混入、表示失误、数量不足、零件遗忘、记入错误等之数据，加以整理即可发现问题点；

7.1.3、 调查抱怨情报、工程检查结果、产品检查结果数据，掌握发生了何种问题；

7.2、 设定目标，制定实施计划书：

目标具体尽可能以数字表示。计划书是明示“什么”、“什么时候”、“谁”、“如何”进行；

7.3、调查人为疏忽的原因：

尽可能广泛的收集情报及数据，设法找出真正的原因；

7.4、提出防错的改善方案：

若掌握了原因，则应创意将其消除，提出创意的方法有脑力激荡法、查核表法、5W1H法等；

7.5、实施改善方案：

有只在自己范围中进行者，有与其它部门协力进行者，有依赖其它部门进行者；

7.6、确认改善效果：

活动后必须查核能否按照目标获得效果；

7.7、维持控制状态：

防错法是任何人都能使作业不出差错的一种构造；不断的注意改善状况，若发生新问题时要能马上处理，贯彻日常的管理乃是非常重要的事情。

08

基本原论

排除法：剔除会造成错误的要因；

替代法：利用更确实的方法来代替；

容易化：使作业变得更容易、更合适、更独特，以减低失败；

异常检出：虽然已经有不良或错误现象，但在下一制程中，能将之检出，以减少或剔除其危害性；

缓和影响：作业失败的影响在其波及的过程中，用方法使其缓和或吸收。

09

应用原论

以下所举“防错法”应用原理，依据常见到的实例列举出来并触类旁通应用于工作上：9.1、断根原理：将会造成错误的原因从根本上排除掉，使绝不发生错误；9.1.1、藉“排除”的方法来达成；例：录音带上若录有重要的资料想永久保存时，则可将侧边防再录孔之一小块塑料片剥下，便能防止再录音；9.2、保险原理：藉用二个以上的动作必需共同或依序执行才能完成工作；9.2.1、藉“共同”动作必须同时执行来完成；例：开银行保险箱时，须以顾客之钥匙与银行之钥匙，同时插入钥匙孔，才能将保险箱打开；操作冲床之工作，为预防操作人员不小心被夹伤手，所以设计一双手必须同时按操作钮下去，才能执行工作。 9.3、自动原理：以各种光学、电学、力学、机构学、化学等原理来限制某些动作的执行或不执行，以避免错误之发生；目前这些自动开关非常普遍，也是非常简易的“自动化”之应用； 9.3.1、以“浮力”的方式来控制：例：抽水马桶之水箱内设有浮球，水升至某一高度时，浮球推动拉杆，切断水源；9.3.2、以“重量”控制的方式来完成：例：电梯超载时，门关不上，电梯不能上下，警告钟也鸣起；9.3.3、以“光线”控制的方式来完成：例：自动照相机，光线若不足时，则快门按不下去；9.3.4、以“时间”控制的方式来完成：例：洗手间内的“烘手机”，按一次只有“一分钟”，时间一到自动停止；9.3.5、以“方向”控制的方式来完成：例：超级市场内进口及出口之单向栏栅，只能进不能出或只能出不能进；9.3.6、以“电流”用量的方式来完成：例：家庭的电源开关皆装置保险丝，用电过量时，保险丝就熔断，造成断电；9.3.7、以“温度”控制的方式来完成：例：家庭内冷气机之温度控制，冷度够时，自动停止，温度上升时，自动开启；

9.3.8、以“压力”控制的方式来完成：例：厨房锅内压力过大时，则“液压阀”开启，使锅内之压力外溢以免造成爆炸之危机；9.3.9、以“计数”控制的方式来完成：例：防止忘记换基片改良前：因基片磨损而必须换基片，但因忘记换基片而使基片尖端发生不符合标准的情形；改良后：使控制盘记忆常数达到基片换装之时即停止工作；9.3.10、相符原理：藉用检查是否相符合的动作，来防止错误的发生；

9.3.10.1、依“形状”的不同来达成：例：个人计算机与监视器或打印机之连接线用不同之形状设计,使其能正确连接；9.3.10.2、依“数学公式”检查方式来完成：例：“100029608”这一组数字中，最后一字为检查号“8”，“8”为将每一位数字加起来为18（1+0+0+0+2+9+6+0=18），个位数“8”做为检查号码，假如有人将此数字写错为“100029508”则“1+0+0+0+2+9+5=17”个位数为“7”与原先之检查号码“8”不符合；“7”与原先之检查号码“8”不符合，所以显然“100029508”这一组数字不对；此种应用情形在计算机中常见到，此为一简单之例子；9.3.10.3 以”发音”方式来检查：9.3.10.4 以“数量”方式来检查；例：手术开刀前后必须点核数量有否符合，以免有工具遗留在人体内，忘了拿出。9.3.10.5、顺序原理：避免工作之顺序或流程前后倒置，可依编号顺序排列，可以减少或避免错误的发生； a）以“编号”方式来完成：例：流程单上所记载之工作顺序，依数目字之顺序编列下去； b）以“斜线”方式来完成：例：许多档案归档在资料柜内，每次拿出来看之后，再放回去时，放错了地方，可用斜线标志的方式来改善这个问题；9.3.10.6、隔离原理：藉分隔不同区域的方式，来达到保护某些区域，使其不能造成危险或错误的现象发生，隔离原理亦称保护原理；包装箱内加纸板隔离以减少产品在搬运中之碰伤。