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宫颈癌筛查已经逐渐被无数民众知晓，妇科医生也积极地进行宫颈癌筛查，广覆盖的宫颈癌筛查可以检出宫颈癌前病变和早期癌，经过时间的积累就可以有效降低宫颈癌的发病率和死亡率。 对于癌前病变的处理已经有比较明确的管理指南，对病理活检为CIN的处理，应按病变不同级别、年龄、婚育情况、活检前的细胞学结果、宫颈的阴道镜检查满意度、病灶范围大小和位置予以不同的个体化处理，切不可粗放大刀阔斧一切了之。 CIN2、3需要治疗处理，但具体用什么手段治疗的确需要个体化对待，尤其是对未育和需要保留生育准备二胎的患者，手术方式和技巧尤为重要。我在接诊的患者中经常接手一些已经处理过的患者，回顾其临床诊治流程常有一种惋惜和无奈的感觉，不能在患者面前评论前面的医生，但又对患者的结局感到十分悲伤，经常要做一些擦屁股的事情。 CIN3的处理，并非都要宫颈冷刀锥切或子宫切除，手术方法的选择应该以病灶的位置、大小和生育要求来决定。但目前有些医院大凡遇到CIN3就统统冷刀锥切，甚至手术后病理结果报告CIN3累及腺体就行子宫切除，这样无疑存在过度处理，对于有生育要求或未育者是不利的，其远期妊娠结局将受到影响。 这是一位活检为CIN3患者，3型转化区，病灶在宫颈管内，局限范围，可以通过窄而深的LEEP达到治疗。 这是一个满意的阴道镜所见，CIN3病灶在宫颈表面，边缘清楚，只要手术者掌握技巧也可以通过LEEP治疗。 这是一个复发的CIN3患者，病灶远离宫颈口，位于宫颈外侧接近穹窿部，LEEP不能解决，需要冷刀锥切。 LEEP与冷刀锥切各有利弊。冷刀锥切可以切除比较宽的宫颈表面组织，但手术缝合后宫颈变形比较明显，容易对妊娠期影响造成早产或流产，且切除深度因手术者而定，可能切除深度不能过长。 LEEP对宫颈构型影响较小，手术后可以保留子宫颈结构，且可以通过分层切除达到切除较深部位的病灶，对远期妊娠影响相对减少，是年轻未育或要求保留生育者的首选。作为医生应以患者的个体情况选择治疗，手术者对患者先行阴道镜检查评估，合理选择手术方式十分重要。若只是单凭一张病理报告单为CIN3就轻率冷刀锥切可能会造成不理想的结局。 这是一位31岁未育CIN3患者手术后2周来就诊，宫颈穹窿基本消失展平，今后妊娠受到挑战，术后病理报告：局灶CIN3，没有报切缘是否阴性，手术医生继续吩咐需要再此手术。我叫停了再次手术，要求其做病理会诊才能决定今后的处理意见。 其手术前阴道镜图像报告单，病灶范围不是太大。 这是我院的一位CIN3患者LEEP术后2周，术后病理报告CIN3，切缘阴性，检查宫颈结构清晰。 患者术后3个月复查，宫颈创面恢复良好，宫颈构型宫颈长度足够的。TCT：正常，开始备孕了。
对每一位患者的个体化处理十分重要，直接关系到其后的随访和妊娠结局，医生应该亲自检查患者后才做出适合患者的治疗方法，慎密思考很重要，CIN3并非需要切除子宫。 所有的医学指南都有清晰的处理流程，但也指出了一些个体特殊情况，如年轻者、妊娠者、年长者、活检前的不同细胞学结果等，我们在学习指南中一定需要深刻理解阅读，才可以在临床工作中游刃有余。切不可断章取义，医生的责任告诉我们必须谨慎对待每一个案例。 |
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