钱医生出诊记事：LEEP手术技巧及止血

清明前后总是阴雨和多云的天气，今年也毫不例外，总是湿漉漉雾朦朦，晾在阳台的衣服总是潮潮的不干，各种烘干机和吸湿机热销了。

今天遇到的患者芳龄29，孕0产0，在做孕前检查时发现了宫颈癌前病变，2个月前已经在外院施行宫颈LEEP，因术后病理提示切缘阳性，转诊要求进一步治疗。

病史资料：术前宫颈细胞学未见异常细胞，HPV39/31型阳性，宫颈活检CIN2-3。LEEP术后病理：宫颈2-9点CIN2-3累及腺体，3、5、7点切缘均见CIN2-3累及腺体。

这是一位宫颈手术后切缘阳性，考虑有病变残留可能的患者。

阴道镜所见：宫颈变形，宫颈上唇见组织缺损陷窝，宫颈口位于其下方。宫颈未见明显异型上皮，未见异型血管。行宫颈细胞学检查：未见异常细胞。

幸运的是目前暂时没有发现病变残留证据，假如存在病变残留复发，简直是无从下手。宫颈的间质组织不多已经塌陷，剩下筒状筋膜样结构，假如再次切除就基本没有宫颈了，做宫颈环扎也困难，但患者还没有生育。

诊治疑难剖析

患者体检发现宫颈癌前病变以LEEP手术治疗，术后病理提示切缘阳性，下一步应该怎样处理？检查所见宫颈变形，为什么会出现这种情况，应该如何处理和预防，是值得我们去思考的问题。

宫颈LEEP的手术选择和手术技巧

对于一位未生育的女性，宫颈癌前病变的治疗首选是LEEP，但如何做好，既要切干净，又最大限度保留生育功能，手术技巧就显得很重要了。

首先看看患者手术前阴道镜所见（手机翻拍，图像有些模糊），很显然宫颈病灶范围比较大，尤其以下唇厚醋酸白色上皮为主，需要大范围切除，且需要对下唇需要切除较宽才能达到治疗目的。

估计手术医生也考虑到切除范围的问题，所以宫颈下唇几乎所剩无几，宫颈上唇的间质也切了不少，落下一个比较深的腺窝，但术后病理仍然提示为宫颈下唇切缘阳性，这是令人沮丧的结果。

为什么会有宫颈上唇比较大的组织缺损陷窝，估计是手术中电环进出的角度问题。如下图，假如以红色线条的弧度缓缓切除，创面会比较圆滑，术后解剖构型恢复得好；假如电环移动的角度过于锐利（黑色线条切除），就会出现组织缺损陷窝，术后宫颈变形导致宫颈机能不全。可能看官认为这么大范围的病灶选择宫颈冷刀锥切术吧，冷刀宫颈锥切同样存在切除范围和缝合问题。对于宫颈手术的初学者最好不要选择此类手术，先做一些病灶范围小的病例，熟练以后再做这些困难的手术，手术者具有丰富的手术技巧才可以应对各种不同形状的宫颈病变。

宫颈大范围病灶如何切除？

对于宫颈大范围病灶宜采用旋转切除术式，利用直径2cm的电环可以切除直径达3-4cm范围的病灶，在我们的阴道镜医生培训班内有专门的教学和操作演示，如下图的操作方法就可以了，以宫颈口为中心弧形切除便可以完整切除病灶达到治疗效果。

宫颈病灶切除后，以子宫探针确认宫颈口位置和宫颈切除范围，确保宫颈解剖构型

LEEP术中止血缝合要领

虽然说宫颈LEEP手术安全易于操作，但实际操作中尤其是大范围切除的时候，也同样面临术中出血，细小滲血可通过电凝止血，但过度电凝在痂皮脱落时容易出现较严重出血，且往往发生在晚上，造成患者的紧张和担忧。若术中出血较多或者存在活动性出血点，建议缝合止血效果确切。

宫颈LEEP术中缝合以间断U型缝合为妥，其止血效果确切，可保留宫颈构型和宫颈长度，有利于日后妊娠。如采用“8”字间断缝合，可使宫颈缩短，宫颈出现锯齿状结构。本案例估计是因为手术切除范围较大，术中出血采用“8”字缝合，术后表现为宫颈呈锯齿状结构。

“8”字缝合术后1个月（另一个案例），缝合部呈锯齿状，宫颈缩短。

本案例术后图像分析

宫颈LEEP手术中电环起动后不能重来，不可能修改不可能补救，正所谓“手起刀落”，手术者需要培训，最好在手术模型上训炼，熟悉宫颈结构和血管走向特点，具有阴道镜思维和外科手术基本功。我经常告诉阴道镜医生，在开展宫颈LEEP手术前最好先懂得如何术中止血和缝合止血法，在手术室中备有各种相关的止血器具，包括各种缝合使用的器械，医院手术无小事。