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作者 / 严敏 张家港市中医医院 编辑 / 许琦 ⊙ 校对 / 钱秀华 I导读：杨金坤教授在胃癌的治疗上用药特色鲜明，临床疗效突出。他强调扶正治疗，扶正又以健脾为先，同时兼顾补肾。辨证的同时，根据恶性肿瘤的特殊之处，兼顾辨病治疗。同时针对肿瘤病情复杂，兼证众多的情况，采用实践中经过反复验证的有效药对来治疗。 胃癌是世界上第二大癌症死因，西医治疗以手术、化放疗为主。我国患者确诊时大部分已届中晚期，失去了根治机会，故疗效不佳。传统的中医中药以“整体观”、“辨证论治”为指导思想，在胃癌的治疗上有着独特优势。杨金坤是上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科教授、主任医师，从事中西医结合治疗肿瘤的临床工作30余年，积累了丰富的临床经验，造诣颇深。笔者有幸伺诊，受益匪浅，现就杨教授治疗胃癌的用药经验介绍如下。 扶正为先，健脾为主 胃癌属于中医学“胃脘痛”、“反胃”、“噎嗝”、“积聚”等范畴。如《黄帝内经》中“饮食不节，膈塞不通，邪在胃脘”就和胃癌导致的贲门狭窄、进行性吞咽困难、食入即吐等症状相似。《金匮要略》中“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”与胃癌引起的幽门狭窄、梗阻时出现的症状几乎一致。《难经》中“积者五脏所生，聚者六腑所成也。积者阴气也，其始发有常处，其痛不离其部……聚者阳气也，其始发无根本……痛无常处也”。积是固定不移的肿块，聚是可以移动的肿块，它们可生于腹腔内。因此胃癌包括在“积聚”所描述的腹腔肿瘤中。清代方肇权论述积聚：“积聚……按之有形，或疼痛，仍居胃腹之间……或恶心呕吐，或恶阻饮食，或成坚硬者”，与胃癌的症状和体征均十分相似。
胃癌的病因病机非常复杂，但自古至今的医家多认为其本质为“本虚标实”。对此类疾病的治疗，古代医家即主张扶正为主，如李时珍提出“养正攻坚积”。针对我国胃癌患者自身的特殊性和临床表现，杨教授提出扶正应以健脾为主。他认为胃癌患者自身已经存在脾胃不足的伏因，确诊后大多数经过手术切除全胃或部分胃。胃之受纳和腐熟（消化）水谷的功能发生障碍，进一步影响到脾的运化，脾胃之气被严重破坏，不能将水谷精微输送到人体各部，而形成积滞，则内耗津液，外消肌肉。临床上我们观察到所有肿瘤患者中胃癌患者食纳最差，体重下降最多，体型普遍消瘦，以舌质淡胖、脉象沉细者居多。鉴于此，杨教授将六君子汤作为胃癌患者的基础方。六君子汤是在四君子汤的基础上加入半夏和陈皮。四君子汤益气健脾，其中人参、白术、甘草补益中气，茯苓淡渗利湿、健运脾胃，并且茯苓先降后升，可助气之运行，进而达到“补而不壅”。整个方剂，配伍平和，温而不燥，温而不热。
术后患者一般也存在血亏，故补气时，如果用了大量的甘温药是可以补益体内的正气，但也可能影响食欲，甚至胸闷。而四君子汤仅用少量补益药，达到补气而不伤血之效。这对胃癌术后的患者是非常适合的。胃癌患者的脾胃气虚较之普通内科患者的气虚程度明显加重，故仅用四君子汤还嫌不够，加陈皮行气健胃，使之补气、促脾胃功能恢复的作用更强，且补而不壅；半夏是化痰药，肿瘤患者体内也存在痰湿之邪，故加此药既祛痰又益气健脾。
综合观之，杨教授以六君子汤为基础，健脾益气、理气和中兼化痰湿。 重视先天，脾肾合治 杨教授认为胃癌既是病情复杂、牵涉多个脏器的重症病，又是容易复发、缠绵难愈的慢性病。一定要重视先天之本，做到脾肾合治。他说：“脾为后天之本，气血生化之源，脾能统血；肾为先天之本，元阴元阳之宅，肾能固气。脾肾两脏与其他脏腑之间相互滋生和影响，如果脾肾有病，不但本脏受累，而且很容易影响其他脏腑；反之，其他脏腑气血虚衰，也必累及脾肾。当慢性病发展至五脏受损，症情纷繁，治疗棘手之际，惟有培补脾肾一途，其他症状则迎刃而解。”这与清代医家吴谦“凡病久虚不愈，诸药不效者，惟有益胃补肾两途”的见解是一致的。
脾肾之间存在先天生后天，后天养先天的关系。临床上胃癌患者常有腰酸、腰痛、耳鸣、耳聋、下肢酸软、慢性腹泻等表现。杨教授根据五行学说中补火暖土的原则，悟出补益肾气可以治疗胃病的道理。他常用改良二仙汤加减补益肾气。主方为知母、黄柏、仙茅、仙灵脾。知母与黄柏滋养肾阴，仙茅与仙灵脾温补肾阳。四药合用，不温不燥，不滋不腻，为补益肾气的平补之剂。 中西结合，辨病辨证 杨教授一贯坚持胃癌的治疗要走中西医结合的道路，认为中西结合首先要体现在理论和医理上。他山之石，可以攻玉。杨教授借鉴西医的治疗进展，通过相关理论指导中药的应用。比如，绝大多数胃癌患者，即使经过手术和化疗，还会出现局部复发和远处转移。西医认为是肿瘤的干细胞依旧存在的原因，杨教授从中医理论解释乃因伏邪未尽。再如有些患者没有症状，但是根据影像学及血液中某些特定指标，证实肿瘤依然存在，并且可能有进展趋势，西医的治疗以继续杀灭肿瘤细胞为主。但相当多的患者不愿再接受痛苦的化疗，或者不再具备治疗条件，迫切需要中医中药解决病痛。所以杨教授在不违背中医辨证原则的前提下，有选择地把某些具有现代药理研究结果的抗癌中药加入处方中，辨证辨病，扶正祛邪。不仅仅追求症状的好转，而是以瘤体稳定不增大甚至缩小为目标。他认为这样做不但有助于提高疗效，而且能够促进中西医结合工作开展。
杨教授主要使用的抗癌中药有红藤、藤梨根、菝葜、野葡萄藤、半枝莲、半边莲、干蟾皮等，其中红藤的粗提取液被发现具有很强的抗肿瘤活性。红藤、藤梨根清热解毒，菝葜、野葡萄藤消肿祛湿。四药为一个小拆方，对没有症状或者刚经过手术后、邪毒表现较轻的患者必用。对于瘤块明显增大、增多，症见脘腹痞胀疼痛、纳差、大便干结者，常加半边莲、半枝莲及干蟾皮同用。同时，加入谷芽、麦芽或香附、佛手、鸡内金等顾护胃气之品。当患者因为化疗出现白细胞下降时，杨教授常加入石韦、仙鹤草、黄芪等经实验室研究证实具有一定升白细胞作用的药物。 运用药对，疗效突出 胃癌发病机制复杂，临床常常表现各种兼杂证候，在治疗过程中，杨教授坚持“有是证用是药”，经常用到一些疗效显著的药对。 4.1石韦-香附： 石韦甘、苦，微寒，入肺经，清降肺气。香附辛，微苦甘，性平，入肝、胃经，疏肝行气。肝左肺右，一升一降，则中焦气行通畅而和胃。
4.2旋覆花-代赭石： 代赭石苦寒体重，以苦清热，以寒泻火，以重镇降，能降胃气而止呕止噫。旋覆花咸寒，降气止呕。旋覆花以宣为主，代赭石以降为要。二药伍用，一宣一降，宣降合法，共奏降逆下气、化痰消痞之功。
4.3白术-鸡内金： 白术甘温补中，苦温燥湿，补脾化湿，益气生血，固表止汗。鸡内金甘平无毒，生发胃气，养胃阴、生胃津、消食积、助消化。二药伍用，白术偏补，内金偏消，白术多用、久服有壅滞之弊，故与鸡内金伍用，其弊可除。二药相合，一补一消，补消兼施，健脾开胃之力更彰。
若患者大便溏薄或者次数较多，多用炒白术，健脾止泻。若大便偏干难解，多以大量生白术润肠通便。
4.4炒谷芽-炒麦芽： 谷芽为稻的成熟果实，发芽晒干而成。麦芽为大麦的成熟果实经发芽干燥而成。二者的功效类同，均有启脾进食、宽中消积、和胃补中之功，二者常相须为用，以增强疗效。但麦芽消食力强，谷芽和养功胜，麦芽力猛，谷芽力缓，麦芽消面食，谷芽消米食，临床上大多数患者均有摄取，故二者合用为多。对于食积不化，腹胀者，多用炒焦入药。若胃阴亏虚，消化无力，没有食欲者，或放化疗后胃阴受损、胃气大伤，均以生品入药，用以舒发肝气，升发胃气为力。
4.5鳖甲-龟版： 鳖甲滋阴潜阳，养阴清热，散结消痞，龟版滋阴潜阳，益肾健骨。鳖甲为鳖之背甲，龟版是乌龟的腹甲。鳖甲退热力胜，龟版滋阴力强。二药伍用，相互促进，阴阳相合，滋阴清热退热，育阴熄风止痉。用以治疗胃癌患者兼有肝转移后低热难消、头昏等症状。二药均为血肉有情之品，有滋腻碍胃之弊，故多配伍谷麦芽等以开胃助纳。
4.6青皮-陈皮： 青皮与陈皮，同为橘的果实。幼果为青皮，成熟的果实为陈皮。因老嫩不同，而功效有异。青皮苦辛酸烈，沉降下行，偏于疏肝胆气分，兼能消积化滞。陈皮辛散升浮，偏理脾肺气分，长于行气燥湿。二药伍用，青皮行气于左，陈皮理气于右，左升右降，升降调和，共奏和胃疏肝、理气止痛、调中快膈之功。胃癌患者，心理负担重，常伴气郁气滞，故杨师常用来治疗肝胃不合导致的胁肋胀痛、胃脘不适。
4.7半枝莲-半边莲： 半枝莲清热解毒，化瘀、止痛、消肿，半边莲清热解毒，利水消肿。二药伍用，化瘀血、止疼痛、去水湿、消肿满，抗癌肿力量强。杨师常用来治疗胃癌伴有血瘀、痰湿者。有时，还配合应用白花蛇舌草。
4.8半夏-夏枯草-生牡蛎： 半夏燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。夏枯草清肝火，散郁结。半夏得至阴之气而生，夏枯草得至阳之气而长。二药伍用，调和阴阳，引阳入阴而治失眠。生牡蛎既能平肝潜阳，又能软坚散结，三药伍用，既能治疗胃癌患者多数存在的夜寐不安，又能治疗癌肿本身。【岐黄民间传承（微信号：qhmjcc）编校发表】 |
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