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（图片来源于网络） “你可能想象不到，三四十岁的人群中，疼痛最多的部位就是腰部。门诊中，腰痛的发病率仅次于感冒。每年全世界因腰痛造成的治疗、误工等费用，是个天文数字。”浙江省医学会骨科学分会主任委员、浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科主任范顺武教授说。 更让人费解的是，有些病人明明是腿痛，病根却是在腰，治疗起来还颇费周章。今天，我们就请范顺武教授为大家科普“下腰痛”的那些事儿。 四两拔千斤 解除腰椎错位顽疾 对于47岁的西北汉子李先生来说，今年6月的一场骨科翻修手术，终于让他重新站起来了。“这位病人的脊柱因为多次手术，背部肌肉已经形成一条10多厘米长的粗大疤痕，深深凹陷分外刺目。”范顺武教授至今清晰记得撩起病人衣服所见后背的那一幕。 李先生家住甘肃酒泉。2005年，他毫无征兆地出现走路腿痛的症状，后来右腿外侧痛得越来越厉害，严重的时候只能走200米路。2009年到医院检查，李先生才知道自己腿痛的原因是脊柱中的一节腰椎错位压迫神经导致的。医生建议手术矫正腰椎错位，从而解除神经压迫。很快，李先生在当地医院做了腰椎复位术，在腰椎里放入了两个融合器。李先生的症状在术后得到了缓解。 可是好景不长，2011年开始，李先生的腿痛病又犯了，症状更为严重，疼痛到连平卧都不能缓解。经再次检查，问题出在手术做得不够理想，经过两年的活动，腰椎的错位没解决，放入的融合器也移位了，李先生的脊髓神经再次受到错位的腰椎与移位的融合器的双重压迫。 这意味着李先生要接受翻修手术——把原来的融合器拆掉，再植入新的融合器。翻修手术难度很大，当地医生把李先生的背部打开，却发现软组织严重粘连，手术器械没有安全的通路可以通到脊柱，如果强行进入很可能会伤到神经和硬脊膜，无奈之下只好原样缝合。不愿放弃的李先生找到北京的专家，结果也被告知手术难度和风险太大，无法再次手术。 几经辗转，李先生一家不远千里找到了范顺武教授。“当地一家医院的医生告诉我，范顺武教授团队对脊柱后入路、前入路、侧入路、开放式、微创等各种手术方式都颇有造诣，说不定可以找到一条解决问题的路，所以我来碰碰运气。”李先生说。 接诊的范顺武教授及方向前主任医师在详细了解病史后，针对李先生设计了一套个体化的手术方案。“业内都了解我们团队创新的‘改良胸腰椎前路技术’，解决了前路手术治疗诸多难题，推广应用于全国。然而此次，我们仍然选择后入路的方式，却有别于常规思路，这也是手术取得成功的关键所在。”范顺武教授说，选择后路融合要注意对肌肉组织的保护。邵逸夫医院骨科团队在国际上率先提出“先撑开后复位”理论。传统的大切口将腰背部的肌肉分离开再缝回去，看起来好像没什么影响，但其实里面都变成瘢痕组织了，已造成二次损伤，只能瘢痕愈合。这也解释了为什么手术做得漂亮，患者还是会腰痛的原因。“先撑开后复位”是用微创的方法做手术通路切口，在撑开后周围组织一紧张会自动复位。而作为骨科医生就要有四两拨千斤的手法，先去撑开再去复位，借力使力。 这场对传统术式改良的翻修手术历经6个小时，李先生腰椎内的旧融合器终于取出来了，错位的腰椎也重新复位好，放入了新的融合器。麻醉复苏后，李先生腿部的不适即刻消失，他终于能够和常人一样行走了。 每三个骨科病人中 有一个腰腿痛 “人类直立行走以后，对腰部的要求就高了，腰痛也随之出现。腰痛这个古老的疾病，目前已成为一个国际性的流行病。”范顺武教授介绍，据统计，60％~85％的人一生中至少遭受一次下腰痛的困扰。门诊除了感冒以外，腰腿痛是最常见的病，占到所有骨科门诊病人的30%，也就是说每三个骨科病人里面有一个是腰腿痛。 范顺武教授举例，在美国，每年有10％~15％的成人遭受中等程度或持续下腰痛困扰，由此误工或者致残的人口达1000万，由下腰痛导致的费用总额超过国民生产总值的1.5％。 在国内，下腰痛是45岁以下人群中劳动力丧失的主要原因，是增加医疗支出、消耗劳力资源的主要原因，成为备受关注的社会经济问题。 下腰痛的病因是多方面的，这些因素包括基因、生理特征、个人生活环境以及生物力学环境等。年龄和健康状况也被认为是下腰痛发生的相关因素。35～55岁是下腰痛的好发年龄，到了60岁的时候，100%的人都会有腰椎的退行性变，其中大约10%需要手术治疗。重体力劳动者发生下腰痛的概率较低强度劳动者要高。频繁弯腰的工作或重复性工作，会加速腰部椎间盘、小关节退变和腰部肌肉、韧带的劳损，尤其是腰背肌疲劳使得其稳定脊柱的作用减弱，从而产生下腰痛。长期维持坐位或者站立位的工作，也易导致下腰痛的发生明显增多。这是因为在此体位是腰部所受负荷较大，椎间盘及其后部的韧带、腰背肌会出现劳损，更容易发生腰痛。 “我们在浙江省成立了首个下腰痛诊治中心。”范顺武教授介绍，大多数腰部疾病可以通过保守治疗，无需手术。所谓的保守治疗，就是在椎间盘自行缩小过程中的对症支持治疗，包括物理治疗和药物治疗。保守治疗需要患者积极配合，比如，保持正确的坐姿、卧姿等，养成良好的生活习惯等。 但是在必须手术的腰椎疾患中，传统的大切口手术方式，往往造成肌肉等组织损伤，“我当了30多年医生，基于这样的临床问题，我们的团队一直潜心这方面的研究，如何在根除疾病的同时，尽量降低二次伤害，减轻病人的痛楚。”范顺武教授说。 用18年 在国际上树立自己的地位 自1999年至今，经过18年的研究和创新，由范顺武教授带领的邵逸夫医院骨科团队在脊柱微创领域取得瞩目的成绩。在去年的浙江省科学技术奖励大会上，范顺武教授团队凭借“腰椎退变性疾患微创化治疗的技术和应用”荣获2016年度浙江省科技进步一等奖。国际顶级杂志《自然》在介绍浙江大学的科研成果中写道：浙江大学范顺武团队在国际上首先论证肌肉剥离是导致脊旁肌损伤的主要原因，并开拓性地发明了一系列的微创技术，相比传统术式，有术中出血少，术后软组织损伤小、恢复快等优点。同时，大大减小了腰椎病患的术后腰背痛发生率，改善了患者的生活质量，明显减少了患者术后的医疗费用，缩短了患者恢复工作的时间。 在邵逸夫医院3号楼19楼骨科病房电梯间，“斜外侧腰椎椎间融合术OLIF大中华区培训中心”的挂牌很醒目。 范顺武教授介绍，腰椎融合目前使用率较高，甚至超过关节置换的数量。融合的方法很多，大多数医生采用的是后路融合。其问题在于手术可能会影响后方的肌肉组织，以及通过椎管绕过神经可能会增加神经的损伤。 为减少对肌肉组织的损伤，有学者引入前路融合的概念。前路融合ALIF也就是正中融合，由于主要的血管位于椎体的前方，前路融合容易损伤血管，发生率在 3％～5%，一旦发生则出血较多，风险很大。后来又发展出侧方融合LLIF，其优点是减少血管的损伤，但同样也有一定的局限性：可能造成腰大肌及其内部神经的损伤，导致术后下肢麻木或运动受限。 斜外侧方融合又称为OLIF，是 2012 年美国FDA批准的新型手术，其优点是避免前血管损伤，同时又避免侧方的神经损伤，在ALIF和LLIF之间找一个安全的通道，起到了很好的临床疗效，明显降低了并发症。 “这是一个革命性的改变，可谓‘月球上的一小步，地球上的一大步’。这个‘小改变’明显减少血管神经的损伤，同时不损伤后方的肌肉组织。”范顺武教授说，在临床中发现此类手术效果非常好。同样的手术，使用其他方法的患者术后出现下肢疼痛麻木，起床走路时有很多问题，而 OLIF 手术入路的患者第二天立刻就能起床，除了感觉刀口疼痛外，无其他不适。 18年筚路蓝缕。范顺武教授团队在国际上首次证实剥离是腰椎后路术后多裂肌损伤性萎缩的主要因素（开大刀确实会对背部肌肉造成一定的永久性创伤）。国际上首次研发了腰椎后路小切口技术（微创技术的一种，可以明显减轻术后腰背痛的发生率）。国内首次研发了腰椎前路小切口技术（微创技术的一种，不损伤脊旁肌肉）。国内首次研发腰椎后路肌间隙入路技术（微创技术的一种，几乎不损伤多裂肌）。 目前，他们研发的微创技术已在国内23家医院推广应用。他们还研制出腰椎微创手术配套器械2套，融合器1套，已广泛应用于临床。他们的研究成果还获得国家专利4项，发表相关SCI论文41篇，单篇最高影响因子高达IF 8.557。 下腰椎疾病方面，范顺武教授团队已形成一套微创手术体系：单纯性解除神经压迫的，可以用椎间孔镜；轻度腰椎滑移和不稳、轻中度椎管狭窄、脊柱侧弯的，可以用OLIF技术；重度腰椎滑移、重度椎管狭窄的，可以采用微创的小切口腰椎融合手术；外伤导致的脊柱骨折，可以采用经过肌肉间隙的微创内固定手术。 做一个有思想的外科医师 作为首届浙大好医生，范顺武教授认为，一名好的骨科医生尤其是脊柱外科医生，手术本身不是最重要的，最重要的是选择哪一种方式，个体化治疗非常重要。“好的脊柱外科医生，应该像武林高手一样，十八般武艺都会用，外科医生除了动手，更重要的是动脑。”敬畏生命，病人至上。作为学科带头人至少要做到两点：首先要对病人的健康负责，第二要对年轻医生的成长负责，年轻人的技术超过上一代是历史的必然。“从医30多年，培养了近200名学生，做了1万多台手术，绝大多数是成功的，偶有结果不满意的，但罕有重大的医疗纠葛，说明大多数的病人及家属是理性的，这也是我们继续坚守的理由。”范顺武教授说。 主委名片 范顺武 浙江大学求是特聘教授、博士生导师。浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科主任、中华医学会骨科分会委员、浙江省医学会骨科分会主任委员。中华骨科杂志编委。主要从事脊柱外科的临床与基础研究，主持国家级课题多项，发表论文400余篇，其中SCI收录50多篇，累计影响因子超过150，获省科技进步一等奖1项，二等奖3项。 □本报记者 陆桂芳
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