室性早搏的体表心电图定位

室性早搏（简称室早PVC）是临床中最为常见的心律失常之一，其发病年龄大小不一，但多见于无器质性心脏病的年轻人。近年来，随着三维电解剖标测技术的不断发展及应用，越来越多的室早病人接受了导管消融治疗。因室早的起源部位通常与体表心电图有着密切的关系，因而通过体表心电图对室早的起源可以较为准确地定位，这对明确室早的发生机制及指导消融均有着十分重要的意义。 

一、V1导联QRS波形态及胸前导联移行区
　　

体表12导联心电图中，V1导联代表右侧胸前导联。临床上，通常根据V1导联QRS波形态可以初步判定室早起源于哪一侧心室。若V1导联呈RS或QS型即左束支阻滞型时，则提示起源于右心室。因为起源于右心室的室早其QRS除极波综合向量指向左侧，电流方向背离位于右室表面的探查电极，故而V1导联的QRS波呈左束支阻滞图形。反之，起源于左室的室早其QRS波多呈右束支阻滞图形。
　　

由于右室流出道通常位于左室流出道及主动脉根部的右前上方，因而V1导联呈rS型的部分室早尤其是下壁导联呈单相R波的PVC，也可能起源于左室或主动脉窦。因此，在判定左右心室起源时，除外V1导联QRS波形态，也要参考胸前导联QRS波移行。正常情况下，R/S等于或接近1的胸前导联为移行区；若V2导联呈rS型，V3导联呈Rs型时，胸前导联移行区则是位于V2～V3导联之间。欧阳非凡等发现V1导联R波时限≥50％QRS宽度，其振幅≥30％QRS振幅（代数和），则提示起源于左室可能。

二、下壁导联QRS波电轴极性 
　　

QRS波电轴极性尤其是下壁导联，对室早起源部位的判定具有非常重要的意义。一般来讲，QRS波电轴向下即下壁导联QRS波主波向上尤其是单相R波时，通常表明激动起源点靠上；反之，下壁导联QRS波电轴向上即QRS波主波向下时，激动起源点通常靠下。 

三、瓣环室早的定位
　　

靠近房室瓣环的室早其实是与显性预激旁路的定位基本一致。因为显性预激旁路的心室插入端大多位于房室瓣环附近的心室肌。有学者提出可根据V1、Ⅰ及aVL导联QRS波的形态，对起源于二尖瓣及二尖瓣环的室早进行定位。 

四、右室流出道室早

右室流出道（RVOT）室早最为常见，多为功能性早搏。在解剖上是指位于右室室上嵴与肺动脉瓣之间区域的心肌。起源于该区域室早的体表QRS形态具有一定的特殊性。有学者根据Ⅰ及aVL导联QRS波形态及胸前导联QRS波移行，将右室流出道分为九区（见下图）：

　　

Ⅰ导联QRS波形态定前后，直立即呈R型时，起源点位于靠后的1、4及7区；负向即QS型时，则位于靠前的3、6、9区。起源于2、5、8区室早其Ⅰ导联形态介入R与QS型之间。横向1、2、3及4、5、6和7、8、9区则是根据胸前导联移行来确定，胸前导联移行大于V3者，多位于靠下的7、8、9区；胸前导联移行位于V2～Ｖ３导联之间者，多为1、2、3区。起源于RVOT室早其aVL导联多为QS型。RVOT分为间隔部和游离壁，其分区的QRS形态及移行也有很大的不同，起源于游离壁者其下壁导联QRS波多表现为“矮、宽、挫”即QRS波振幅较小、时限较宽，且QRS波峰或降支多有顿挫，胸前导联移行多大于V4；起源于间隔者多表现为“高、窄、尖”，其QRS波振幅高大、时限较窄且R波顶峰无切迹或顿挫，胸前导联移行多小于V4。以下壁Ⅱ导联为例（见下图）： 

五、肺动脉室早
　　

因肺动脉肌袖的存在，起源于肺动脉瓣上的室早也越来越被人们所熟识。其体表心电图多表现在胸前导联移行较RVOT更早，下壁导联R波振幅更大，aVR与aVL导联QS比值更大。

六、主动脉窦及毗邻部位的室早

主动脉窦位于右室流出道后下方，两者关系密切。起源于主动脉左右窦的室早较为常见，后窦因毗邻房间隔及左心房，故起源于该处的室早极为罕见。起源于主动脉右窦者，V1导联呈QS或rS型；起源于主动脉左窦者，V1导联呈M或W型，Ⅰ及aVL导联可呈rS或QS型；起源于左右窦之间者，V1导联呈QS型，其降支缓慢且有顿挫；起源于主动脉与二尖瓣连合部（AMC）者，V1导联多呈qR型；左室顶部（左回旋支动脉与左前降支动脉及心大静脉或前室间静脉之间的心外膜三角区域）即summit的心电图特征表现为下壁导联R型、Ⅱ导联R波升支延缓、Ⅰ导联呈QS型、V2导联R/S＜1。下图为二尖瓣环室早的体表心电图：

七、分支性室早
　　

分支性室早相对较为少见，多数是以特发性左室分支性室速的形式存在。此类PVC的心电图特点是QRS波时限较窄，电轴左偏或右偏，V1导联呈完全或不完全右束支阻滞图形。 

八、乳头肌室早 

起源于左室乳头肌的PVC，V1导联表现为右束支阻滞图形；其QRS波时限较分支性室早的宽（通常为150～160ms，后者为120～140ms），而且自发时的形态多有变化，QRS波电轴与乳头肌的位置有关。起源于右室乳头肌的PVC，其V1导联呈左束支阻滞图形，同样QRS时限较宽，形态多有变化。 

九、心外膜室早 
　　

起源于心外膜的PVC，其QRS波时限更宽，通常可大于210ms，假性delta波大于34ms，V2导联类本位曲折大于85ms，RS时限大于121ms，下壁导联q波缺失，Ⅰ导联q波，最大峰值指数大于0.55。这些均提示PVC起源于心外膜。

专家简介

黄卫斌，主任医师、教授，北京大学医学博士、硕士生导师。现任厦门大学心血管病医院（厦门市心血管病医院）心内科副主任，心脏起博与电生理研究室主任。首届厦门市卫生系统学科与技术带头人。卫生部海峡两岸医药卫生交流协会心血管分会常委，中华医学会心电生理与起搏分会房颤工作组及室性心律失常工作委员会成员，中国生物医学工程学会心律学分会委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会委员，福建医学会心电生理与起搏分会副主任委员，厦门市医学会心电生理与起搏分会主任委员。从事心脏电生理研究多年，擅长各种心血管疾病诊治，尤其在心律失常诊治方面具有很高造诣，在福建省率先开展房颤的射频消融治疗，成功率达到国内先进水平。福建省山海合作先进个人，获“北京市科技进步二等奖”，厦门大学医学院优秀新技术一等奖。

来源：365心血管网