【心系列93】V2导联移行比：室速定位新指标

V2导联移行比：室速定位新指标

     流出道室性心动过速(oumow tract ventricular tachycardia，OTVT)是最常见的特发性室性 心动过速，好发于无结构性心脏病的中青年，可以由情绪激动、运动、饮食刺激诱发。其临床 表现不一，可分为单纯的室性期前收缩、反复的非持续性室速或持续性室速。虽然这一疾病 可能对身体有害，但通常来说预后较好，药物和导管消融治疗均有效。

 一 流出道室速的起源部位

   心内电图已经证实绝大多数流出道室速起源于右室流出道(right ventricular oumow tract，RVOT)的前间隔和上位间隔，邻近肺动脉瓣下方；少数情况下，起源部位可能在右室 室上嵴、右室游离壁或室间隔后壁；约10％～15％的病例起源于左室流出道(1eft ventricular outnow tract，LV0T)，可能位于主动脉瓣；罕见地，0TVT可能起源于前室间隔静脉内、主动脉 瓣和二尖瓣交界处，或者起源于肺动脉根部。

二 目前的心电图诊断标准

  由于0TvT多发生在心脏结构正常者，且起源点较固定，因此其在12导联心电图上具 有特殊的定位特征。典型的0TVT中，右室起源的心电图表现为电轴右偏，呈左束支阻滞 (1eft bundle branch block，LBBB)图形，胸前导联R／S移行在V3或V3导联之后；相反，左室起 源的心电图表现为电轴右偏，呈LBBB或右束支阻滞(rightbundle branch block，RBBB)图形， 胸前导联R／S移行在V3或V3导联之前。近些年又陆续推出了多种体表心电图的定位诊断 标准，如：0uyang等发现主动脉窦起源的OTVT，V1、V2导联的R波时限和刚s振幅指数均大 于Rv0T；Lin等的研究结论为典型的左冠窦起源的室速的移行在V2导联，右冠窦起源的移 行在V3导联；Bala等描述起源于左右冠状窦之间的通常在V1～V3导联呈RS型或V1导联呈 QS型；Naoki等以移行区指数(即室性心律失常时的移行区积分减去窦性心律时的移行区积 分)来鉴别RvOT和主动脉窦起源的0TvT：如果积分小于0分，推测起源于主动脉窦，如果等于或大于0分，则考虑来源于Rv0T间隔部，该方法消除了心脏转位的影响，敏感性达到 82％～88％。

   但上述研究中v3导联的R/S移行均存在高变异性，在V3导联R／S移行的RVOT和 LvOT，两者的鉴别是困难的，尚缺乏明确的诊断标准，而且可能受到身体状况、心脏转位、呼 吸变化、导联位置等多种因素的影响。很多根据v3导联移行来定位的0TVT患者建议给予 左室流出道消融，相应地增加了手术的时间和风险。

三 鉴别诊断的新标准——V2导联移行比

    为了给V3导联移行(R>s)的OTVT寻找一个可靠的鉴别方法，Brian P等分析了oTVT 中体表心电图的各项指标，提出v2移行指数，即V2导联移行比可作为鉴别流出道室速起源 部位的新标准。该研究回顾性分析了2002年1月至2009年12月心电图表现为左束支传 导阻滞／电轴右偏，移行在v3导联(从R／s<1到R／s>1)，且已行导管消融治疗的所有特发性 室早或室速的患者。大多数患者超声心动图检查提示左室功能正常，排除既往有心梗病史、 窦性心律下呈右束支阻滞，或不能用导管消融治疗的心动过速患者，但未排除由于频发室 早引起的心肌病。所有患者均经三维标测系统详细标测起源部位，并在该部位消融成功(图 2．1l一1)。

   在12导联体表心电图上(纸速100mm／s)同时测量窦性心律和室速的形态，包括：

①I、Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1至V3导联的R波和S波振幅；

②V1至V3的R波时限；

③QRS波时限； 

④QRS波的额面电轴。

   测量R波和S波振幅和时限均以TP段作为等电位线。所有的患者 均测量持续性室速发生之前的和室速形态相同的单纯室早的QRS波，并与窦性心律QRs波 相比较。为了排除呼吸变化的影响，窦性心律下(纸速为25mm／s)测量10秒内最大的R波 和S波振幅(图2—11—2)。然后计算v2和v3导联的移行指数：室早／室速时R波的百分比与 窦性心律时R波的百分比的比值，即R／[R Svt)]与R／[R S(sR)]的比值(图2．1l一3)。

   同时该研究还评估了一种比较室早／室速和窦性心律移行区的简单易行的定性方法， 即先假定当室早／室速中R>s的移行区等于或早于窦性心律的移行区时认为是LVOT，反之， 若晚于窦性心律的移行区则认为是RVoT，然后计算该方法的敏感性和特异性。研究结果 显示：在293例患者中，最终有40例V3导联移行且导管消融成功的OTVT患者人选，将其 分为RvOT(20例)和LVOT(20例)两组。RVOT中80％在前间隔：20％在后间隔；LV0T中 35％在LCC，15％在RCC，40％在左右冠状窦之间，10％在心大静脉近端。

    通过测量室早和窦性心律的QRs波指标发现：

①LVOT的室早的R波振幅在V2和V3

   另外，在比较室早和窦性心律的移行区时发现，若室早的移行区(R>s)等于或早于窦性 心律，则诊断LVOT的敏感性为47％，特异性64％；当室早的移行区晚于窦性心律时，诊断 RVOT的敏感性19％，而特异性达到100％，也就是说若室早的移行区晚于窦性心律即可除 外LVOT。我们可以用在V3导联移行的室早为例来说明它与窦性心律的相关性(图2—1l一4)。

图2．1 1．4

典型的流出道室早的体表心电图 窦性心律时QRs波形态和室早形态相比较表明：在右室流出道(图A)窦性心律的胸前 导联移行早于室早，而在左室流出道(图B)窦性心律的胸前导联移行晚于室早。纸速 25mm/s，导联增益是标准电压的1／16

   V2导联移行指数是一种新的鉴别OTVT起源的体表心电图测量方法，对于V3导联移行 的室早／室速患者，能够可靠地区分LV0T和RV0T，V2导联移行指数≥0．6时预测LV0T具 有高度的敏感性和特异性，而胸前导联移行区晚于窦性心律时则可除外LVOT(图2一11．5)。 这一简单的计算方法可以帮助我们判断0TVT的起源点，从而制定有效的消融策略，向患者 提出更明确的建议，同时可以减少穿刺动脉带来的耗时和风险。

如果室早／室速的R／S移行晚于窦性心律的移行区(比如：窦性心律时V1、V2导联移行)，则室早的起源在 RVOT(特异性100％)；如果室早／室速的R／S移行等于或早于窦性心律的移行区(如窦性心律时V3或更 晚导联移行)，则需要测定V2导联移行指数。若V2导联移行指数<0．6，考虑为RVOT；若V2导联移行指数 ≥0．6，考虑起源在LV0T(敏感性95％，特异性100％)

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