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微创外科概念的提出是外科学的一场革命，它深刻地影响了外科学的根本理念，并渗透于外科学的各个具体专业，由此出现的微创心脏外科也极大地推动了传统心脏外科学的发展。 微创心脏外科手术的目的，就是通过改变手术途径，减少手术创伤，增加美学效果，促进患者康复。目前，微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受，并且在相关技术的支持下迅速得到发展。 （一）小切口心脏外科手术 自1992年Wilson等报道了部分胸骨切口后，逐渐有大量小切口被用于临床，由于这类切口术后疤痕小，较美观，因此，受到病人的好评。 病人强烈的愿望，是医生实施小切口手术直接的动力。由于小切口手术不需要特殊的辅助设备，因此，临床应用相对容易，这便使小切口手术得到了广泛的开展。 目前，国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道，国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术。目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口、胸骨旁小切口、胸骨完全横断法、胸骨下段法、右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法，这些径路的小切口手术都有其明显的局限性，应用范围有限。 （二）电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因，这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术。 其用途可以有两个方面，一是作为辅助的手段，仅用于改善显露；另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术。这种手术最早由Chang等在1996年报道，以后不少作者也进行了尝试，完成的手术包括房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等。 胸腔镜能提供良好的视野，使手术操作可以通过非传统切口完成，从而使损伤进一步减小。这种手术的优点包括切口小、比较隐蔽、损伤小、出血少等，多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术。 但就目前国内报道的文献显示，仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口，切口总长度也在5cm左右。电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持，这些技术包括：（1）熟练的胸腔镜操作技术；（2）特定情况的体外循环建立及维持技术；（3）紧急情况出现时的应急处理方案等。正是由于这些特殊的技术要求，是这种手术开展有一定的难度，手术的推广相对有限。 （三）机器人心脏手术 在美国，每年有1700例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术，并且每年增加25%。大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术。 机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合，小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥，直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术。吻合已成功运用于所有冠脉，甚至是序贯桥和使用吻合器。 机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人，但住院费用显著增加，目前国内还不能大规模地开展该项手术。 （四）介入方法在心脏外科中的应用 主动脉介入治疗、先天性心脏病介入治疗及杂交手术。 主动脉疾病介入治疗技术源于上世纪九十年代，主要针对的是主动脉扩张性疾病，特别是主动脉夹层。 我国患主动脉夹层的病人有两个特点：一个是发病率高，一个是年龄小；与国外相比，我国主动脉夹层的病人平均年龄比国外年轻10岁-20岁。在国外，因患者年龄偏大，治疗上更倾向于保守治疗，我国的患者年龄偏年轻，保守治疗易形成主动脉夹层，以及诱发肾衰竭。因此，在治疗上更倾向于及时处理。 目前适合于介入治疗的主动脉病变主要是Stanford B型夹层、胸主动脉瘤、腹主动脉瘤。我科自2004年开展主动脉病变介入治疗，至今成功开展手术近200例，开展的手术包括胸主动脉夹层腔内隔绝术、腹主动脉瘤腔内隔绝术等，手术成功率接近100%。 先天性心脏病介入治疗于1967年由Porstmann等首次报道。1974年King及1977年Rashkind成功实现了介入治疗房间隔缺损封堵术。1992年，Cambier首先报道应用弹簧栓子封堵动脉导管未闭取得成功。 20世纪90年代，Amplatzer封堵器的研制成功并应用于临床，使介入技术和器材日趋完善，同时随着国内一些医师和器械厂家改良了部分封堵器材，使得器材价格大幅下降，先心病的介入治疗范围不断扩大，治疗的数量迅速增加，中国先天性心脏病介入治疗的总量已跃居全球第一位。 先心病治疗方法的转变是一个值得引起医学界和社会关注的问题。过去单一的外科手术方法已变为可通过介入或／和外科手术协同完成。介人性治疗以更加完善的操作技术，简便安全的操作程序，创伤小无瘢痕的远期疗效，得以在临床上推广应用。 作者：郑远 |
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