心脏瓣膜外科是心脏外科主体四大分支(先心病外科、瓣膜病外科、冠心病外科和大血大血管外科)中岂今为止受介入技术影响最小而且仍是以外科手段为最主流治疗策略的唯一分支,发展微创瓣膜外科技术是多年来医疗相关专业人们努力的方向,也是当今时代的要求。 那么应该如何比较理智客观地看待目前微创瓣膜外科技术的水平和可能发展趋势,笔者浅谈一点个人意见。 一、 微创心脏瓣膜外科技术的客观状态是小切口技术的改良 微创心脏瓣膜外科目前已开展的技术方法有如下几个方面:侧胸壁小切口、胸腔镜辅助小切口、全胸腔镜、机器人、心脏不停跳技术、导管介入技术。 由于学习曲线复杂,经济成本高和普及认可度的问题,因此客观地说:目前的微创瓣膜外科技术主要是在切口入路方面从正中开胸到胸壁小切口的手术入路改良,所以微创瓣膜外科技术确切的说应该是“胸壁小切口瓣膜外科技术”,包括胸骨上段小切口、胸骨下段小切口、胸骨旁小切口、右腋下小切口。 而如从“微创”的实质来论,切口大小及入径并不能真正减轻对内环境的影响,手术中如何缩短体外循环的时间甚至抛弃体外循环的应用才是真正的“微创”。 二、小切口瓣膜外科的不足 2011年国际微创心胸外科协会(ISMICS)对于小切口心脏瓣膜外科的发展提出了专家共识:与传统手术相比,微创瓣膜手术减少了胸骨并发症、输血、术后房颤、呼吸机时间、ICU及总住院时间;但增加了阻断和总手术时间,以及多种围术期并发症,如卒中、主动脉夹层、膈神经损伤、股动静脉损伤。 在微创瓣膜手术中还应承认这样的现实:由于小切口入路使原本修复的手术放弃改为瓣膜置换;很多合并房颤也放弃双极消融,采用单极甚至放弃消融治疗。这些为了“小切口”而选择小切口使一些治疗原则出现了折扣,应注意克服这种倾向。 三、小切口瓣膜外科技术开展的倡议 小切口瓣膜外科技术的实施首先将强调学习曲线的提高过程,特别是个人手术量的积累。还应强调专业器械和条件的投入。 小切口瓣膜外科技术优先开展的适应病例: (1)单纯二尖瓣病变、单纯主动脉瓣病变、单纯三尖瓣病变; (2)无明显肾脏、肺脏及神经系统的功能障碍; (3)较好的术前心脏功能; (4)外周血管条件较好。 微创手术是全体医疗专业人员和患者的期望,微创技术未来方向是革命化的改变与发展,如瓣膜疾病相关的微创技术发展发展已见端倪 ,如TAVI、Mitral Clip技术等等。作为我们从事瓣膜疾病治疗的专业人员在发展小切口瓣膜外科技术的同时,更要关注相关真正微创技术的发展,参与学习并结合国情予以应用和普及。 作者:孟旭 |
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