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温州市中心医院重症医学科 尤荣开 心脏骤停即心脏机械活动的突然停止（可为循环征象消失所证实），经历心脏骤停的幸存者，由于全身性缺血与再灌注的影响，在自主循环恢复后极易发生广泛的组织器官损伤。此即所谓心脏骤停后综合征（Post–Cardiac Arrest Syndrome，PCAS）。1972年Negovsky首先注意到心脏骤停后机体出现的某些明显异常现象，并称之为“复苏后疾病”。从病理生理学角度看，PCAS可以分为：①心脏骤停后脑损伤；②心脏骤停后心肌功能不全；③系统性缺血与再灌注反应；④持续性病理状况（原已存在的）。心脏骤停后脑损伤即为心肺骤停后缺血缺氧性脑病（Cardiopulmonary arrest after hypoxic ischemia encephalopathy，CPAAHIE）。 【CPR后脑血流动力学改变】 1．脑组织生理 大脑是人体的重要器官，重1200～1400克，占体重的2%左右，其耗氧量却占全身耗氧量的20%，是全身肌肉静止时耗氧的20倍。由于脑组织的呼吸商（QR）近于1（糖的Q·R=1；脂肪Q·R=0.7；蛋白质Q·R=0.8），说明脑组织能量来源主要靠葡萄糖的氧化。但是脑组织几乎无糖元和糖贮备，氧的贮备也只够十几秒使用。因此，脑组织所需要的糖、氧气全部要靠血液源源不断地从脑外远来。据测量人脑每分钟需要750～1000ml血液运来。50～60ml氧气及75～100ml葡萄糖，若以24小时计算，人脑需血液1727L/24h、葡萄糖144g/24h、氧气72L/24h。由于大脑对血液、氧气需要量很大，也说明大脑对缺氧、缺血的耐受性极低。试验证明脑供血一旦停止，脑内所贮存的氧8～12秒钟耗尽，脑组织贮存的能量（ATP、磷酸肌酸等）3分钟左右电量耗竭，5分钟左右大脑皮层神经细胞开始死亡。 大脑对单纯缺氧的耐受性要比对缺血、缺氧的耐受性要强些。试验证明人动脉血氧分压（PaO2）降至85mmHg时暗适应能力延迟；降至70mmHg时复杂的学习能力减退；降至55mmHg时近记忆下降；降至45mmHg时判断力下降；降至30mmHg时意识丧失、昏迷。 2．脑血流量改变 研究表明，CPR后脑血流量（cerebralblood flow，CBF）改变经历以下几个阶段： （1）无灌流期：CPR后立即出现的多灶性无灌流。 （2）高灌流期：持续约15～30min。由于循环停止期间的酸中毒，使脑血流量自动调节功能衰竭，脑血管处于扩张状态，因此，在心肺复苏后有一个短暂的高灌流期，脑血流量高于正常2～3倍。 （3）低灌流期：低灌流期一般2～6小时或更长，迟发性全脑或多灶性持续低灌流。由于脑内不同区域血流量不均匀，有些区域无血流灌注，故又称奢侈灌流，这种低灌流现象的程度和持续时间也随心脏停博的时间延长而加重。 低灌流的原因：①血液粘滞性增强：血液内水分进入细胞内和组织间，引起血液浓缩；红细胞水肿，变形能力下降；血小板凝聚性增加等；②细胞内水肿：脑毛细血管内皮细胞外面的星形胶质细胞水肿、肿胀，机械地压迫微血管，使管腔变窄，阻碍循环；③脑毛细血管内皮细胞因缺氧和再灌流而产生泡疹，电镜下可见泡疹像肥皂泡一样，充满血管，大小不一，大的比红细胞还大，有的从内皮细胞上脱落下来阻塞通道；④血管活性物质增多引起微血管痉挛；⑤脑小动脉平滑肌上钙的积聚，前列腺素、5-羟色胺、白三烯、血栓素等活性物质均引起小动脉痉挛。 低灌流期间脑不同区域损害不均衡，损伤严重区域由于自动调节麻痹或小血管对刺激不敏感，而正常或损伤轻的区域存在不同程度的自动调节，血管尚可舒缩。当组织CO2量增加（PCO2增高）时，损伤轻的部分血管对CO2仍敏感而扩张，但损伤重的区域对CO2无反应，血管未扩张。因此血液流经正常或损伤轻的区域多，而流经损伤严重的区域较少，称这种现象为盗血现象。而当PCO2下降（即当组织内CO2含量低）时，损害轻或正常区域的血管因PCO2下降而痉挛，而损害严重区域血管因麻痹未能收缩，故而，血液流经损害严重区域多，称这种现象为反盗血现象，在临床上治疗时要注意避免盗血现象，利用反盗血现象。 全脑血流量（gCBF）虽可达到CA前水平的50%，但局部脑血流量（rCBF）＜10～20ml·100g－1·min－1的区域广泛存在，在海马、皮层等灰质区甚至可以观察到涓流（trickleflow，＜10 ml·100g－1·min－1）现象，而此时全脑氧代谢率（gCMRO2）已恢复或超过CA前水平。进一步研究表明，CA后2～12h间脑氧输送不足以满足氧需求，主要表现在脑氧利用率（O2UC）＞0.5，脑静脉血氧分压（PvO2）＜2.67kPa，说明在延迟性脑低灌流期脑氧供与摄取间失配，这可能是CA后脑损害的主要原因之一。这提示脑复苏方法可从提高脑氧输送、降低CMRO2方面着手，同时监测脑氧代谢指标对指导脑复苏和预后具有重要意义。 （4）正常灌流期或无灌流期：约20h后CBF或恢复正常或因脑血流停止而致脑死亡。 【病理生理】 1．缺血、缺氧期间病生理改变 在缺血、缺氧条件下大脑能量贮备（ATP等）在10分钟内耗竭，由于缺乏能量神经细胞内酶的活性下降，膜电位改变，神经的兴奋性、传导性减退，细胞膜的通透性增强。组织在缺血、缺氧条件下发生如下改变。 （1）能量减少、代谢性酸中毒：在无氧条件下，在细胞线粒体所进行的、葡萄糖有氧氧化明显减弱或停止，无氧酵解增强（一分子葡萄糖进行有氧氧化，产生38个分子ATP，最终产物为二氧化碳和水；一分子葡萄糖进行无氧酵解则只能产生2个分子的ATP，最终产物是丙酮酸、乳酸等到有机酸），结果能量减少，酸性产物增多，造成细胞内和细胞外[H+]增多，产生代谢性酸中毒。当心脏停博2分钟，组织所产生的[Na+]相当于正常人24小时所产生的量。心脏停跳3分钟可使pH降至7.0以下。 （2）细胞内水肿：正常细胞外[Na+]高于细胞内[Na+]20倍。在缺血、缺氧情况下：①细胞膜通透性增强细胞外液Na+顺浓度梯度流向细胞内；②细胞内[H+]增多与细胞Na+交换(H+Na+交换)Na+进入细胞内；③细胞膜上的Na+泵因缺乏能量停止运转，不能及时将细胞内的Na+转运出来。因此细胞内Na+及H2O潴留，造成细胞水肿。 （3）钙的超负荷（钙超载、CaO）：正常机体细胞Ca++浓度是在我种能依赖泵（Energy-dependent pumps）的作用下维持1：1万的浓度差。在缺血、缺氧情况下，由于以下原因细胞内Ca++增多。①由于能量缺乏，细胞膜通透性增强，膜上钙的慢通道开放，细胞外Ca++顺浓度梯度流向细胞内；②细胞内的Na+与细胞外的Ca++交换（Na+Ca++交换）；③微粒体、内质网内的Ca++也渗透到胞浆内；④肌浆网摄取Ca++的能力下降；⑤细胞膜上的Ca++泵因能量不足不能将细胞内的Ca++转运出来。因此，细胞内Ca++的浓度要比政正常情况下高出200倍。称钙超负荷。 细胞内CaO的影响。①加重细胞内水保；②Ca++进入线粒体内影响细胞的能量代谢；③血管平滑细胞内Ca++增多，可造成血管痉挛；④细胞Ca++可以激活磷脂酶A1、A2、C特别是磷脂酶A2可以使细胞膜磷脂释出花生四烯酸（AA），AA在胞浆内在Ca++参与下经环氧和酶、脂氧合酶分解生成前列腺素G2（PGG2）、前列环素（PGI2）、血栓素（TXA2）、白三烯（LT）等活性（毒性）介质。 白三烯又称白细胞三烯（LT），由于结构的差异可以分成二大类、第一类（具有二烃基的）LTB4，第二类硫肽白三烯类LT、C4、D4、E4、F4。LT的毒性：①具有强力的白细胞趋化作用和聚集作用、加重炎症反应；②加强血小板聚集性；③增加血管通透性；④收缩平滑肌，可使冠状动脉、脑动脉痉挛以及心肌收缩力减低；⑤其他：使痛阈降低：促使中性粒细胞释放、使细胞内c-AMP增多、抑制胰岛分泌等。 血栓素（TXA2）可使小动脉平滑肌痉挛，血小板聚集、粘附。前列环素（PGI2）具有对抗TXA2的作用，当PGI2和TXA2的平衡遭到破坏，可引起血小板的聚集和微循环障碍，甚至发生DIC。 2．再灌流损害机理 通过临床观察，发现脑梗塞病人闭塞的动脉再通后，部分病例的的脑损伤及症状反而加得，把这种现象称脑再灌流性损伤（CRI）。同时也发现再灌流后原缺血区域虽然重建血流，但其神经元仍继续变性-坏死，称为延迟性神经元坏死（DND）。也观察到，脑复苏病人在心肺复苏后才逐渐出现病理损伤。 （1）钙超载：缺血时细胞内发生的CaO当再灌流时，大量的Ca++随血液涌入缺血的大脑，Ca++进入神经细胞内增多，加重细胞内水肿。 （2）自由基增多：自由基是最外层电子轨道上存在不成对（单、奇数）电子的原子、离子、原子团或分子。由于孤立（不配对）的电子存在，所以性质极不稳定，很容易失掉一个电子（本身被氧化、是还原剂）或从其他分子或原子夺取一个电子（本身被还原，是氧化剂），使其最外层电子呈双数（偶数）、使必须稳定。因此，自由基性质活泼、寿命极短只有10～5秒。人体内的自由基种类很多，从氧派生出来的自由基比较重要，属于此类自由基的有：①超氧化物阴离子自由基（-1价O2）；②羟自由基（OH-）；③过氧化氢（H2O2）虽然不是自由基，但由于其化学性质活泼，并且可以演变为自由基，故也把它列入氧自由基范围内；④单线态分子氧（单线态氧、1O2）在关，属于激发态氧。故也把1O2列入氧自由基范畴内。有的教科出把-1价O2、OH，、H2O2、1O2统称为活性氧。 【病理改变】 首先累及大脑皮质，苍白球，纹状体，丘脑及小脑。然后波及全脑，最后累及脑干。早期可见脑血管充血，脑组织肿胀、水肿，散在点状出血和带状坏死，部分组织可表现缺血，神经细胞变性、坏死、缺失，胶质细胞增生。神经纤维髓鞘肿胀、断裂、脱失、血管管腔狭窄，血栓形成。严重者脑白质可出现出血、栓塞。大脑、小脑、脑干肿胀，甚至出现脑疝。病程拖延后可出现脑白质在大面积脱髓鞘（称白质脑病），以及灶状软化，脑灶性或隙性梗塞灶，晚期可出现脑萎缩。 【临床表现】 CPAAHIE主要临床表现为昏迷、惊厥、肌阵挛、认知障碍、四肢肌张力下降性瘫痪、持续性植物状态与脑死亡以及根据大脑损伤层面不同出现不同的临床表现。 1．昏迷 在心脏骤停后脑损伤的各种临床表现中，昏迷是脑损伤较为常见的症状。昏迷是一种无意识状态，在这种状态下患者中枢神经系统（脑）的觉醒区域受到严重抑制，对内、外部刺激均无反应。昏迷较轻的病人经吸氧治疗，可迅速清醒而痊愈。心肺骤停时间越长，复苏后昏迷越深。部分病人可慢慢出现意识，但记忆力、定向力、理解力、计算力等都很差，呈痴呆表现，四肢开始活动，经进一步治疗，病人智力逐渐进步，慢慢下地活动，有些病人可以恢复正常，但有些病人因病损严重，终留下轻重不等的后遗症。如：①白质脑病，不同程度的痴呆（智能减退）；②精神障碍，如幼觉等；③癔病；④震颤麻痹；⑤肢体运动障碍（瘫痪）；⑥失明、失语等。 2．抽搐 可为局限性或全身性抽搐发作。因心肺骤停时间越长，复苏后部分病人出现抽搐，抽搐持续时间越长，说明脑部损伤越重，重者表现为四肢强直、颜面部持续抽搐。抽搐时心率加快，血压上升，呼吸急促。 3．四肢肌张力下降性瘫痪 部分病人心肺骤停时间超过10分钟以上，虽然自主心律恢复，血压恢复正常，但脑部损伤层面较低，病人出现四肢肌张力下降性瘫痪，刺激无肢体活动，病理征引不出。出现四肢肌张力下降性瘫痪表面脑部损伤比有抽搐还重，一般恢复意识可能性极少。 4．大脑损伤层面不同出现不同的临床表现 损伤垂体可表现中枢性尿崩症；损伤中脑可以表现为瞳孔对光反射、压眶反射、角膜反射迟钝或消失；损伤延髓表现为中枢性呼吸衰竭、神经源性休克等，四肢肌张力减弱或消失，腱反射消失，双侧病理征阴性。 5．植物状态 一些CPAAHIE经过治疗，渡过急性期，生命体征逐渐趋向平稳，各脏器功能改善，脑干、小脑功能恢复，但大脑皮层损害严重仍处于抑制状态，此种病人可睁眼，有吞咽，咳嗽，呕吐动作，生理反射（压眶、睫毛、角膜、瞳孔对光反射）存在。四肢肌张力高，腱反射亢进或活跃，可引出病理征。但是不能与外界交流。脑电图示慢波增多。称为植物状态，又称去皮层状态、醒状昏迷或瞪眼昏迷。继续治疗有的病人亦不能改善，留下后遗症。昏迷转入植物状态时间在1月之内，成为短暂性植物状态；超过1月但在3个月内醒转，成为持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS）；超过3个月仍不能醒转，成为持续性植物状态。 6．脑死亡（brain death） CPAAHIE病人虽然经积极抢救，仍出现全脑损伤，无功能。表现深昏迷；无任何自主活动；自主呼吸停止；依赖呼吸机维持呼吸（经无呼吸检查证实）；所有脑干反射消失；脑电图呈平直线或等电位；经颅多普勒超声检查颈总动脉正相血流消失；阿托品试验阴性。 7．瞳孔 瞳孔大小、形状、位置、对称、对光反射，对神经系统损害的定位和定性很重要。CPAAHIE病人瞳孔对光反应的敏感性与昏迷程度成正比，与脑部损伤程度称正比。瞳孔散大超过三天，意识恢复的可能性极少。 8．眼底检查 CPAAHIE病人颅内压增高，眼底双侧视乳头水肿、充血、渗血，早期可见视网膜静脉怒张、静脉搏动消失，乳头边缘模糊、消失。 9．其他症状 强握反射出现提示对侧大脑半球额叶后部损害。吸吮反射提示大脑弥漫性病变。强直性颈反射：将头缓慢转向左侧或右侧时，表现下颌指向侧肢体紧张性伸展，对侧肢体屈曲，提示中脑深部或间脑病损。 【临床分期】 CPAAHIE分三个临床阶段。 1．急性昏迷期 根据受累部位及程度的不同表现各异。 （1）脑干上部受损：去大脑综合症：四肢伸直性强直，瞳孔中度散大，对光反射消失。 （2）脑干上下部同时损害：四肢肌肉明显松弛，角膜反射消失，呼吸不规则。 此期通常持续时间约1～2周，主要问题是脑水肿，其中第3～7天是脑水肿高峰期，病情最危险。 2．去皮层状态期（植物状态期） 皮质下及脑干功能先恢复，皮质功能仍处于抑制状态：无任何意识活动，不言，不语，不动，无表情，大小便失禁，对呼唤、触压均无反应，无任何自主动作，靠人工进食。对光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反射存在。但病人常睁眼凝视，知觉大多丧失，对周围和自身事物毫无所知。可有无意识的哭闹和防御反应，四肢肌张力增高，双上肢屈曲内收，双下肢伸直内旋，呈去皮层强直状态。有明显的睡眠-觉醒周期。 此期时间长短不一，部分1～3月进入恢复期，恢复意识，部分成持续性植物状态，部分死于并发症。 3．恢复期 意识活动逐渐恢复，言语重新出现，智能逐步好转。部分死于并发症，部分出现脑死亡，部分遗留痴呆、肢体瘫痪等后遗症。 【辅助检查】 1．血象 白血球升高、嗜中性白细胞增高或正常。 2．血气分析 心脏骤停及心肺复苏早期表现呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒及呼吸衰竭：pH降低，PaCO2升高，PaO2降低，HCO3-降低。心肺复苏后呼吸较快，可表现为代谢性酸中毒，直至呼吸平稳才改善。 3．血清酶学 包括丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酸（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸磷酸激酶同功酶（CPK-MB）、羟丁酸脱氧酶（HBO）。在急性期由于细胞膜通透性增强和细胞破坏裂解，大量酶释放出来，故血清酶明显增高，随着病情好转逐渐降低。 4．NSE NSE是一种在神经元细胞和神经内分泌源性肿瘤中发现的细胞质糖酵解酶，受损伤后6小时，血清中浓度增加。NSE正常值＜6.0 μg/L。 5．生化标志S100β 是一种星形神经胶质细胞和许旺氏细胞的钙结合蛋白。在心肺骤停存活者中，一项研究显示，自主循环恢复后24到48小时间，血S100β浓度＞1.2μg/L的假阳性率是0%（95J% CI 0% to14%），灵敏度为4 5%。 6．脑电图 脑电图主要表现为＜20μV的全脑抑制；全脑癫痫样放电；全脑间歇性暴发放电等。 7．头颅CT 急性期脑水肿时CT显示脑沟减少，白质密度低，尚可有小面积或腔隙性低度或小出血灶。后期发生脱髓鞘改变，CT表现皮质下、侧脑室旁、脑白质区及双侧内囊后支对称性片状稍低密度影；双侧基底节区对称性稍低密度影，以苍白球密度改变最明显；脑萎缩：表现为弥漫性脑萎缩，脑室系统扩张，脑沟脑池增宽，蛛网膜下腔增宽。 8．头颅MRI 病理改变主要表现为脑水肿，而T1WI能较好地显示脑肿胀的5个征象：①脑外间隙消失；②脑沟标志消失；③外侧裂变窄或消失；④半球间裂变窄；⑤侧脑室前脚呈裂隙样。且同时伴随白质和皮层的病变：表现为白质和灰质弥漫性或两侧不对称性的低密度或长Tl、长T2异常信号影，异常信号境界多欠清；当脑水肿较轻或较局限时可表现为相应外围灰质低信号薄层状，而脑水肿较重或脑梗死时表现为脑皮质明显变薄，T1WI呈锯齿状或脑回状，称为“脑回征”，为缺氧性脑病典型表现。晚期MRI表现有：①皮质下脑白质呈长T2信号；②侧脑室前脚外侧有两侧对称或不对称点片状长T1、长T2信号，边界不清；双侧内囊后支对称点片状长T1、长T2信号。 9．体感诱发电位（SSEPs） 体感诱发电位是感觉神经冲动经脊髓后索-内侧丘系-大脑体感皮层产生的传导束及皮层的突触后电位，其不受意识水平、睡眠、镇静药物等因素影响，非常适合昏迷预后的判断。目前较一致的观点认为，SSEP消失能精确显示多数缺血缺氧性脑病患者预后不良，尤其是N20反应（电刺激腕部正中神经20ms 后测得的皮层诱发电位的改变）。患者心跳骤停后N20 反应一旦消失，就不能重新出现，提示预后不良。336 例心跳骤停后患者的研究指出如果皮质SSEP反应缺乏，那么苏醒的机会＜1%。同时，皮质N20 反应的存在并不能保证患者一定能够苏醒。 【监测】 CPAAHIE者在自主循环恢复后通常需要进入ICU接受重症监护。重症监护包括：①基础监测；②血液动力学监测；③中枢神经系统（脑）监测。其中基础监测是重症监护的基本要求，监测项目包括动脉导管、脉搏血氧饱和度、连续心电监测、中心静脉压及体温等；在此基础上，救治机构应根据技术条件和患者病情，给予血液动力学与中枢神经系统（脑）监测（表10-2-1）。 表10-2-1 CPAAHIE的重症监护与监测项目
【治疗】 CPAAHIE病情十分严重，因此在治疗上不仅时间要求紧迫，而且手段也相当复杂；此外，治疗有时是跨学科的，并且需要兼顾医疗机构的治疗条件与水平。 治疗重点在于根据轻重缓急及时纠正CPAAHIE的各种病理生理学异常。治疗一般要遵从重症监护病房（ICU）急危重症治疗的基本规范；在此基础上，还要突出强调一些对CPAAHIE有积极意义的特殊措施。 1．早期目标治疗 早期血液动力学优化目标治疗，是一种恢复、维持全身氧输送与需求之间平衡的治疗方法，治疗成功的关键在于尽早启动监测措施以及积极采取干预措施，并争取在出现异常状况的几个小时内达到血液动力学优化目标。优化应把焦点放在优化前负荷、动脉血氧含量、心肌收缩与全身氧利用上。 ⑴平均动脉压：目前尚无前瞻性研究确定心脏骤停后的最佳平均动脉压。对于CPAAHIE来说，临床医生既要考虑到缺血后脑灌注的压力需要，也要考虑到由此给心脏所带来的负担。由于CPAAHIE者丧失脑血管压力的自身调节功能，故脑灌注取决于脑灌注压（脑灌注压=平均动脉压－颅内压），但是因为心脏骤停自主循环恢复后早期颅内压增高现象并非常见，所以决定脑灌注的主要因素就是平均动脉压。研究表明，平均动脉压维持在65～90（或100）mmHg的情况下，院外心脏骤停住院患者可获得良好的转归。 ⑵中心静脉压：中心静脉压一般控制8～12 mmHg为宜。 ⑶静脉血氧饱和度：目标≥70%。迄今尚无前瞻性临床试验确定中心静脉血氧饱度的理想值。 ⑷尿量与乳酸盐清除率：反映微循环指标包括尿量与乳酸盐清除率。尿量一般维持在≥0.5 mL·kg-1·h-1，心脏骤停后接受低温疗法者则应维持在1.0 mL·kg-1·h-1左右。但是在发生急性或慢性肾功能不全的情况下，尿量并不能准确反映机体的氧输送状况。在自主循环恢复后早期，血乳酸盐浓度是较高的，此时单纯监测该浓度不足以反映血液动力学的优化与否，而乳酸盐清除率则可以更好地反映这方面的情况。此外也应注意，乳酸盐清除率可能受到惊厥、肢体活动过多、肝脏功能障碍与低温的影响。 ⑸血红蛋白浓度与血细胞比容：最佳血红蛋白浓度与血细胞比容有待于确定，目前只有一些相关报告可供借鉴。在脓毒症的治疗中，接受输血的脓毒症患者血细胞比容应不低于30%，不过在心脏骤停后病例中只有很少的患者需要输血。 综上所述，尚无随机的前瞻性临床研究明确CPAAHIE早期血液动力学优化或目标治疗的各项指标。仅就有限的数据而言，建议以恢复或维持中心静脉压在8～12 mmHg，平均动脉压在65～100 mmHg，中心静脉血氧饱和度不低于70%，以及尿量不低于0.5 mL·kg-1·h-1为宜。 2．给氧 在心肺复苏期间吸氧浓度为100%（FiO2=1.0），临床医生也通常在患者自主循环恢复后继续给予一段时间长短不一的纯氧，但是越来越多的前期临床证据显示，血氧过多在组织再灌注的早期对缺血后的神经元是有害的，因此在自主循环恢复后立即降低吸氧浓度至恰好维持动脉血氧饱和度在94%～96%范围，对减少神经不良的后果是可取的。 3．机械通气 尽管多数患者在心脏骤停后早期即出现脑血管自身调节障碍，但是脑血管对动脉CO2张力改变的反应性仍然存在，即使是自主循环恢复后处于昏迷的患者，脑血管阻力的增加也至少持续24 h。 临床医生应注意避免过度通气与通气不足。首先，对于脑损伤者来说过度通气引起脑血管收缩，并可能由此造成脑缺血；其次，过度通气造成胸内压增高，进而使心输出量降低；第三，通气不足可能导致低氧血症与高碳酸血症，而低氧血症与高碳酸血症使颅内压升高及产生混合性酸中毒（在自主循环恢复后即很常见）。 总之，在心脏骤停后应避免过度通气，维持正常PaCO2。此外，还应通过血气分析及时对机械通气加以调整。 4．循环支持 心脏骤停者在自主循环恢复后血液动力学处于不稳定状态，表现为心律失常、低血压与心脏指数下降，其发生机制包括血管内血容量减少、血管自身调节失常与心肌功能不全。 心律失常的治疗措施有维持正常电解质浓度，应用标准抗心律失常药物，以及实施电转复（电复律）。 低血压的一线干预措施是通过静脉输入液体的方式优化右心充盈压。对于心脏骤停后血管自身调节障碍，采用血管加压药物进行治疗可能有效。 倘若扩容、血管活性药物与强心药不能恢复足够的组织器官灌注，那么就需要考虑使用辅助循环装置。在心脏骤停自主循环恢复后24～48h容易出现严重的心肌功能不全，此时机械辅助循环对循环系统可以起到支持作用。主动脉内球囊反搏是最具推荐价值的改善心肌灌注的手段，最近已有文献报导其在心脏骤停后应用的情况；其他一些方法还包括经皮心肺旁路、体外膜肺氧合及经胸心室辅助装置等。 5．急性冠脉综合征的处理 急性冠脉综合征见于多数院外心脏骤停患者，而急性心肌梗死又是心源性猝死最常见的病因。对心脏骤停幸存者的检查或死者的尸体解剖证实，冠状动脉血栓形成或斑块形态学改变发生的几率很高。 院外心脏骤停后的冠状动脉造影与经皮冠状动脉介入屡有报告。多数研究支持对ST段抬高的心肌梗死患者先行冠状动脉造影，随后即行经皮冠状动脉介入，从发病或心肺复苏开始至球囊扩张的时间一般为2～5 h。此外，在冠状动脉造影之前就可启动低温治疗，并在低温治疗的同时进行冠状动脉造影。 如果医疗机构没有即刻进行经皮冠状动脉介入的条件，建议对出现ST段抬高（入院前未溶栓）的患者给予溶栓治疗。此外，对左冠状动脉（主干）狭窄或多达3条冠状动脉分支堵塞的冠心病患者可实施“搭桥”手术。 6．持续性病理状况的处理 在自主循环恢复后可能还有其他一些潜在病症持续存在，诸如肺栓塞、脓毒症、低血容量、低或高血钾、代谢障碍、意外低温、张力性气胸、心包填塞以及毒药中毒等，此类情况在院内心脏骤停者中存在的可能性更大。在自主循环恢复后，对上述情况应立即或尽快做出判断与处理。 7．低温治疗 对于自主循环恢复后，患者仍处于昏迷，低温治疗应是标准化治疗方案的一个组成部分。 低温治疗由3个阶段组成——诱导低温、维持低温、复温。诱导低温可以通过静脉输入“冰温”液体（生理盐水或林格液，30 mL/kg），或者采用传统的在腹股沟、腋窝与头颈部放置冰袋的方法。①在自主循环恢复初期对患者实施诱导低温比较容易，因为多数患者的体温在最初1h就有一个自然下降过程。在诱导低温初始时，给予镇静药物或神经-肌肉阻滞剂可以防止寒战，之后即可将患者转至造影室进行血管造影。在诱导体温过程中，可以使用体外或体内降温装置。②在维持低温阶段，需要监测体温以免体温波动过大，此时使用体外或体内低温装置是维持低温在特定范围（以免体温明显波动）的有效方法。体外低温装置有水（或空气）循环式低温毯（垫）；体内低温装置有静脉低温输液导管（通常插入股静脉或锁骨下静脉）。其他一些方法，例如在躯干与四肢上放置湿毯，或者放置冰袋，也可使用。③可以通过调节体外或体内低温装置，或者使用加热系统，来进行复温。复温的最佳速度尚未确定，目前达成的专家共识是0.25～0.5 °C/h。 倘若无条件实施低温治疗，那么至少也要防止患者发热。 8．镇静与神经-肌肉阻滞 如果患者在自主循环恢复后的开始5～10 min内未见清醒迹象，那么医生就要在气管插管与机械通气的基础上给予镇静药物，适当使用镇静药物的好处是减少机体的氧耗。对使用镇静药物者，可采用镇静评分（例如Richmond 或Ramsay评分）对镇静情况加以判断。候选药物包括阿片样物质与丙泊酚或苯二氮卓类。 9．惊厥的控制与预防 惊厥与肌阵挛在自主循环恢复后的成人患者中发生率为5%～15%（在仍处于昏迷状态者中为10%～40%），其不利之处在于增加机体的氧耗或氧需求，而且惊厥使脑神经的代谢速度加快，引起脑损伤。 氯硝西泮与丙泊酚对抗肌阵挛有效，丙戊酸钠与左乙拉西坦或许有效。不过上述药物可能使血压降低，应加以注意。抗惊厥与抗肌阵挛应在首次发作后就开始进行，直至一些潜在病理状况（例如颅内出血与电解质失衡）得到解除。 10．血糖控制 高血糖在心脏骤停后很常见，因此对此类患者应加强对血糖监测的同时静滴胰岛素。心脏骤停后以把患者血糖浓度控制在上限8 mmol/L（144 mg/dL）为宜。 11．肾上腺功能不全 肾上腺功能相对不全常常发生在院外心脏骤停自主循环恢复后，并使患者死亡率升高。但是目前尚未见皮质类固醇用于自主循环恢复后的疗效报导，因此，暂不推荐常规使用。 12．钙通道阻滞剂 Pittsburg研究小组及Steen等研究表明，钙通道阻滞剂能在提高心排出量的同时，缓解神经组织的损伤。其中尼莫地平是硝苯吡啶样1，4-二氢吡啶类钙通道阻滞剂的第二代新药，脂溶性大，易透过血脑屏障，可选择性扩张脑血管并具有神经药理活性。动物实验中尼莫地平可增加低灌流期脑血流量，延缓脑缺血后ATP的耗竭速度并促进细胞内葡萄糖恢复，对组织病理学和神经机能学指标也有改善。国内有研究报道山茛菪碱具有钙通道阻滞作用，减轻Ca2＋超载，拮抗再灌流时的脑血管收缩及内皮细胞肿胀，改善脑血流，可以减少氧自由基生成，抗膜脂质过氧化，稳定神经细胞膜，抑制兴奋性氨基酸过度释放，改善缺血后再灌流损伤动物的生存状况，是一个在临床脑复苏中可能有应用前景的药物。 13．神经保护剂 目前国内外动物实验通过全脑、前脑及大脑中动脉阻断（MACO）致脑缺血再灌流模型发现许多药物可起到神经保护作用，它们可减轻缺血后再灌流损伤，因而将有望在CA后脑复苏中起到神经保护作用。 （1）NMDA受体拮抗剂：Davis M等报道非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受体拮抗剂氯化镁对于年轻动物的脑缺血和脑外伤模型具有神经保护作用，并且耐受性良好。对于年老动物的脑缺血也可通过减少扩展性抑制（spreading depression，SD）挽救缺血半暗带的神经元使脑损害不再加剧，减轻脑水肿。Muir KW报道硫酸镁或氯化镁在动物缺血模型及急性中风病人临床试验中均可以提高缺血脑组织的rCBF，有显著神经保护作用且未发现明显副作用。 而Tatlisumak T等在SD鼠的MCAO模型中应用针对NMDA受体复合物上的甘氨酸位点的拮抗剂（ZD9379）不但可以减轻扩展性抑制，减少梗死面积，起到神经保护作用，还不会有竞争性和非竞争性NMDA受体拮抗剂的副作用。最近，KawasakiYS等报道AMPA（alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionate）受体拮抗剂YM90K在脑缺血后延迟2h应用仍有明显的神经保护作用，而NMDA受体拮抗剂延迟1h应用即无神经保护作用。提示AMPA受体在脑缺血后神经细胞损伤的后期发展中起了较NMDA受体更为重要的作用，对于该受体的阻断在脑复苏中将是有益的。 （2）自由基清除剂和抗氧化剂：Cerchiari等报道，早期应用超氧化物歧化酶（SOD）和去铁胺（Deferoxamine）等可以改善实验动物的脑组织充血以及低灌流状态。Schmid等报道抗氧化剂tirilazad在SD鼠90min的MCAO模型中可减少梗死面积约48%，改善神经功能，但对rCBF没有影响。他们还报道抗氧化剂吡咯嘧啶U-101033E有较强的血脑屏障穿透力，进入脑实质，在鼠MCAO模型中可减少梗死面积约51%，能迅速改善神经功能恢复。 （3）一氧化氮（nitric oxide，NO）：Stagliano等报道NO可以抑制血小板聚集，促进血管再通。L-NAME（nitro-L-argininemethyl ester）作为非特异性NO合成抑制剂会升高缺血脑组织的血小板总量及其分布，明显减少脑血流量约25%。然而Wei J等报道L-NMAE在高血压小鼠短暂的MCAO的缺血再灌流损伤中通过抑制由NO介导的兴奋性氨基酸的过度释放及自由基的过量产生而起到神经保护作用。又有Nagafuji等实验认为：iNOS（诱生型NO）的诱生在MCAO的发生及其后的进展中并不是一个关键性的事件。 （4）5-HT1A受体兴奋剂：Semkova等报道高选择性5-HT1A受体兴奋剂BayX3702通过抑制缺血导致的谷氨酸的过度释放而起到神经保护作用。 此外，尚有研究认为17β-雌二醇、L-肉毒碱，免疫抑制剂FK506、髓过氧化物酶（MPO）、强力霉素、胰岛素类生长因子、CD11／CD18单克隆抗体等均具有神经保护作用，但这些结果都处于最初的实验探讨阶段，尚待进一步研究论证。 14．降低颅内压力 使用20%甘露醇或25%山梨250ml静脉推注，20分钟推完，每6～8小时一次。适当使用人血白蛋白，血浆等物，增加血液内胶体渗透压。心功能不全者使用利尿药物如速尿40～100mg或利用尿酸钠25～50mg，静推，2～4次/日，一般立即开始使用，三天后减量，共用5～7天。甘露醇尚有清除羟自由基（OH·）作用。 15．高压氧治疗 （1）治疗机理：①提高血氧含量、血氧张力、血氧弥散，从而迅速改善脑组织及全身的供氧，改善缺氧状态。 ②控制脑缺氧、脑水肿恶性循环的发展：实验证明，高压氧可使颅内动脉收缩，血管阻力增加，血流量减少，从而使颅内压降低。在常压下吸纯氧，大脑皮质血流量减少12%，在2ATA吸纯氧，脑血流量减少21%，颅内压降低36%；在3ATA吸纯氧，脑血流量减少25%颅内压可在数分钟内下降40～50%。但在高压氧下，由于血氧含量增加并不减少总供氧量，故对脑缺氧、脑水肿患者，高压氧即可降低颅内压又有提高脑组织氧分压，增加脑氧利用的双重作用。因而对打断脑缺氧、脑水肿“恶性循环”的发展十分有利。 有人认为，高压氧对脑血管收缩作用，主要由于氧对血管平滑肌的直接刺激引起，因为此时并不伴有血压和二氧化碳分压的改变。但如果血管对CO2的反应能力增值失，高压氧也不能使血管收缩，所以当血管运动麻痹时（如颅内压达到接近于动脉压时），低碳酸血症及高压氧均不能使颅内压降低。 ③在高压氧下颈动脉血流减少，而椎动脉血流则增加，故虽颈动脉血流量减少，但网状激法系统所在的脑干血流量反而增多，且该处氧分压明显增高，有利于昏迷者的苏醒和生命机能活动的维持。 ④高压氧下，有利于改善组织无氧和低氧代谢，纠正酸中毒，控制肺水肿，加强排尿功能、促进水、盐、电介质平衡，有利于呼吸、循环功能的维持。 ⑤高压氧促进有氧代谢的进行和能量的合成，从而对生命重要器官心、肺、肾有保护作用，防止其损伤或衰竭。 ⑥高压氧可促进脑血管的修复，促进侧枝循环的建立，改善微循环，使缺氧的神经组织重新获得氧供和其他营养。同时还可以防止血小板和红细胞聚集，防止血流阻滞造成脑和其他脏器的损伤，也可以防止脑梗塞形成。 ⑦高压氧虽然可以促进自由基增多，但在高压氧环境下-1价O2可诱导SOD增生，增多的SOD反过来清除掉过多的自由基，高春锦等人的实验证明，高压氧治疗下家兔体内SOD增高。 （2）高压氧治疗指征：心肺复苏患者无绝对禁忌症，均为适应症。由于心肺刚刚复苏，心电不稳，容易发生心律紊乱，进舱治疗要陪护，准备抢救药物。 （3）高压氧治疗时机及时间、压力：不论病情轻重无禁忌症者均应及早进行高压氧治疗。关于高压氧下停留时间问题，即一次治疗呼吸纯氧以多长时间为宜，是治疗中的又一个重要课题。多数病人在高压下吸氧后病情好转，出舱后病情仍稳定，随着高压氧及临床治疗后逐渐恢复。而有的患者在高压氧下病情稳定，但减压出舱后病情又恶化，因此主张在高压氧下较长时停留，国内曾有在高压氧下长时间停留取得成功的报告。 为避免长时间呼吸高压氧发生氧中毒，应遵循以下原则：①采用间断吸氧法；②尽量采用较低压力；③严格控制氧气的浓度，治疗早期氧气浓度可较高，病情改善后，吸入氧气浓度不应超过60%；④即使遵守上述原则，呼吸高压氧的时间也不能无限延长，因此应严格遵守在各不同压力下吸氧的最长允许时间，不得超过允许停留的限度；⑤严密观察病情，及时发现初期氧中毒的表现，迅速采取有效措施；⑥其他预防措施，如低温及对抗氧中毒的药物，如三羟甲基氨基甲烷（THAM），-氨基丁酸，谷胱甘肽，阿托品、维生素B、琥珀酸盐、维生素C等。 另一种常用的方法是最初每日治疗2次，每次高压氧下停留2小时，吸氧1小时，病情稳定后改每日1次，这种方法的优点是不易发生氧中毒，但反复加压、减压、进舱、出舱易造成病情波动是其缺点。采用此法使用压力可较高，一般用2.0～2.5ATA。 （4）注意事项 ①病人进行高压氧治疗时应照常进行常规治疗。 ②常规治疗应全面。 ③加强护理，预防肺和尿道感染，预防褥疮。 ④心肺复苏进行高压氧治疗时一定注意患者可能在舱内发生心律失常，并作好抢救的准备工作。 （5）高压氧治疗的临床效果：总有效率相差悬殊，很可能病例选择标准不同，病情轻重不同之故。 16．干细胞移植 干细胞是人体内最独特的体细胞群，具有高度的自我更新能力，多向分化及重建造血和免疫潜能，干细胞能进入中枢神经系统和分化为小胶质细胞或神经元，因此可能对神经修复有显著的作用。目前，干细胞移植治疗脑损伤已经在动物实验上取得令人鼓舞的进展。但应用临床还存在一些问题，如疗效对某些群体并不肯定，而且病死率相对较高，因此可以进行大规模的临床开放试验以积累更多的治疗经验。 17．其他药物治疗 （1）纳洛酮：脑组织缺血缺氧时，β-内啡肽大量产生有损脑细胞。而纳洛酮是吗啡受体拮抗剂，具有大脑和脑干功能保护作用。其作用机制在于：①纳洛酮能逆转β-内啡肽所介导的心、肺、脑对自主呼吸的抑制作用；②纳洛酮能增加脑缺血区流量，减轻脑水肿；亦能降低自由基损伤，保护细胞的正常结构。 纳洛酮用法用量：早期及时给予纳洛酮2．0 mg 加0．9% 氯化钠注射液20mL静脉推注，间隔半小时重复使用，或用2．0 mg 加0．9% 氯化钠注射液100 mL 静脉滴注。 （2）神经节苷脂：神经节苷脂是一类含唾液酸的鞘糖脂，广泛存在于脊椎动物各种组织的细胞膜，在神经细胞内的含量最为丰富。神经节苷脂能够促进神经细胞分化、神经突生长和突触形成，并且参与了神经可塑性的调控和脑损伤后的功能恢复，因此被认为对中枢和周围神经系统具有神经营养和神经保护作用。已有大量的动物实验表明，在缺氧的情况下，外源性神经节苷脂可以通过血脑屏障进入中枢神经系统，并嵌入神经细胞膜以保护其完整性，还可以防止细胞凋亡。 神经节苷脂用法用量：神经节苷脂100．0 mg 加0．9% 氯化钠注射液250mL，静脉滴注，每日一次，连续半月。 （3）依达拉奉：依达拉奉通过消除或减少氧自由基特别是其中的超氢氧离子的产生，减轻滞后于氧自由基产生的脂质过氧化反应，两者共同作用减轻了神经细胞的损伤从而减轻了脑水肿。 依达拉奉用法用量：依达拉奉30mg 静脉滴注，2 次/ d，疗程10 d。 （4）促红细胞生成素：促红细胞生成素对缺血缺氧性脑病的神经保护作用机制尚未完全阐明，但普遍认为促红细胞生成素有抗氧化损伤，清除氧自由基，阻断谷氨酸的兴奋毒性，刺激内皮细胞的有丝分裂，促进血管再生，减少脑缺血后促炎因子的生成，减轻炎性反应，直接的神经营养作用。 【预后预测】 预后的判断主要根据心肺骤停和复苏的临床情况、患者的特征、神经系统检查、电生理研究、生化标记物和神经影像学检查等。尽管有了这方面的大量研究，但预后预测的准确性还有待进一步提高。 1．心肺骤停前的因素 许多研究已经明确了与复苏后不良功能预后的相关因子，但是没有研究提出可靠的预测预后的方法。老年，种族，心肺骤停前不良的健康状况（包括糖尿病、脓毒症、转移的癌症、肾衰竭、家庭生活方式、中风等）都与预后相关。 2．心脏骤停期间的因素 复苏过程期间的很多因子与功能预后相关，但是没有单独的因子被确定为可靠的预测方法。在心脏事件发生到开始CPR的时间和由CPR到ROSC时间与预后密切相关。而且，CPR的质量、不遵守已创立的心肺复苏指南、转运前休克的纠正、提供通气情况等也与预后有关。 3．心脏骤停后的因素 床边神经系统检查仍是心肺骤停后最可靠的和最广泛有效的预测功能预后的方法之一。随着大脑血流的中断，更高级的皮质功能如意识首先消失，反之，低级的脑干功能如自主呼吸活动将最后消失。心肺复苏期间或复苏后即刻的神经功能的存在预示好的神经预后。然而，自主循环恢复后即刻的神经功能缺失不是神经预后不良的可靠预测方法。作为不良预后的预测方法，神经系统检查的可靠性和有效性取决于自主循环恢复后当时神经功能缺失的存在程度。预后价值的检查包括：瞳孔对光反射、角膜反射、面部动作、眼球活动、呕吐反射、咳嗽和对疼痛刺激反应消失。其中，第3天患者瞳孔对光反射、角膜反射或对疼痛刺激的运动反应消失，为预后不良（植物状态或脑死亡）提供最可靠的预测因素。 4．神经生理试验 体感诱发电位（SSEPs）记录是从周围神经、脊髓或脑干到大脑皮层的神经元通路的完整性的神经生理试验。体感诱发电位可能是最好的和最可靠的诊断试验，因为它很少受普通药物和代谢紊乱的影响。正中神经刺激后SSEP的N20成分（表示原发皮层反应）是已研究的反映预后最好的诱发电位波形。在没有反应的心肺骤停存活者，自主循环恢复后24小时到一周，双侧的正中神经刺激后SSEP的N20成分缺失能可靠预测不良的预后（不良预后的假阳性率为0.7%）。 其他诱发电位，例如，脑干听觉、视觉电位和长潜伏期诱发电位，在心肺骤停后大脑损伤的诊断价值还没有充分的测试和广泛重复使用。 5．脑电图 作为评价心肺骤停后昏迷的深度和损伤的程度的工具已被广泛地研究。脑电图主要表现为＜20μV的全脑抑制；全脑癫痫样放电；全脑间歇性暴发放电等。 6．神经影像学检查和监测方式 神经影像学检查已用于解释与心肺骤停相关的大脑组织损伤。最常用的方法是颅脑CT，颅脑CT能显示有水肿特征改变的广泛的大脑损伤。其他MRI、PET、大脑能量代谢、颈静脉氧浓度等，也有助于确定神经损伤，但并非可靠预测预后。 7．生化标记物 最初从脑脊液（肌酸磷酸激酶-BB）或外周血液神经元特异性烯醇化（NSE）和S100β衍生的生化标记物，已经用于预测心肺骤停的功能预后。 NSE是一种在神经元细胞和神经内分泌源性肿瘤中发现的细胞质糖酵解酶，受损伤后数小时，血清中浓度增加。一项研究显示，自主循环恢复后的24到48小时，血清NSE浓度＞71.0 μg/L预示预后不良，假阳胜率为0%（95% CI 0% to43%），灵敏度为14%。另一项研究显示，自主循环恢复后的24到72小时血清NSE浓度＞33μg/L预示一个月后预后不良，假阳性率为0%（95% CI 0% to3%）。其他许多研究显示预示不良预后和死亡率为从30到60μg/L各种不同的浓度界限。 生化标志S100β是一种星形神经胶质细胞和许旺氏细胞的钙结合蛋白。在心肺骤停存活者中，一项研究显示，自主循环恢复后24到48小时间，血S100β浓度＞1.2μg/L的假阳性率是0%（95J% CI 0% to14%），灵敏度为4 5%。 参考文献 1．谢富华，张姗姗，熊旭明．亚低温启动时间对成人缺血缺氧性脑病预后的影响．实用医学杂志，2012；28（22）：3748-3750． 2．杨进刚. 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