关注复苏后管理

张峰kb5s09t1k0 2019-08-04

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福建省漳州市医院SICU 周警

重症行者翻译组

由于缺氧缺血性脑损伤(HIBI)，主要发生在72小时后，这是基于对神经不良预后的预测而停止生命维持治疗(life-sustaining treatment WLST)的结果。复苏后死亡的第二大常见原因是循环衰竭，尤其是在自主循环(return of spontaneous circulation ROSC)恢复后的早期阶段。目前对复苏后护理的研究主要集中在减少心脏骤停（cardiac arrest CA）后这两种重要死因的发病率和死亡率的干预措施上。

温度管理和冠状动脉造影

建议ROSC后24小时进行目标温度管理(Targeted temperature management TTM)以降低HIBI，但最佳温度尚不清楚。最近的一项多中心试点随机临床试验(RCT)在32°C (n = 52)、33°C (n = 49)或34°C (n = 49)条件下，研究纳入的是院外室性颤动/室性心动过速(VF/VT)的昏迷患者，见表1。各组低温耐受良好，但90天的神经功能预后在组间没有差异。降温至32℃的患者由于病情严重，HIBI 患者的WLST发生率较低，体温降至该温度可能是进一步研究的重点。

建议心电图表现为st段抬高的院外心脏骤停（out-of-hospital OHCA）患者立即行冠状动脉造影，但非st段抬高OHCA患者的干预效果尚不确定。一项纳入552名因室性颤动/室性心动过速致心脏骤停后的非st抬高患者的多组COACT试验表明，立即和延迟血管造影策略(中位数[2.3[1.8-3.0h]和121.9 [52.0 - 1970 - 3]h)与较高的90天生存率无关(64.5 vs. 67.2%);p = 0.51)。在本试验中，不到20%的患者发现急性不稳定冠状动脉病变。未来的研究可能集中在非st段抬高患者更有可能受益于立即经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。近期一项对1410例院外心肺复苏患者的回顾性研究也表明，早期PCI仅对心脏骤停预后评分低的患者有益。

氧和、通气、脑灌注

观察研究证据表明，高氧血症可能与CA后较差的神经预后有关，而轻度高碳酸血症和较高的平均动脉血压(MAP)可能与较好的神经预后有关。COMACARE多中心试点随机对照研究评估了较低的(PaCO2 4.5-4.7 kPa)与较高的(PaCO2 5.8-6.0 kPa)二氧化碳分压、正常的(PaO2 10-15 kPa)和较高的氧分压(PaO2 20-25 kPa)和较低的(65-75mmHg)与较高的(80–100mmHg)在第一个36 h 内123名室性颤动/室性心动过速心脏骤停后患者中的可行性。研究在患者的PaO2、PaCO2和MAP进行了明确的分层，但在ROSC后48小时，HIBI的生物标志物神经元特异性烯醇化酶(NSE)值在组间无差异。相对高的PaCO2和相对高的氧分压组增加了区域脑氧合(rSO2)，但两组间在任何次要结果上没有差异。

研究与既往观察性研究结果不同的几个原因之一是，患者之间的最佳目标终点可能存在相当大的异质性。大约三分之一的心肺复苏后患者会失去大脑的自动调节功能，可能需要一个更高的MAP来维持脑血流量。rSO2已被用于确定心脏骤停后患者的最佳MAP，但rSO2与脑灌注压力(CPP)的关系尚不清楚。Taccone和他的同事利用经颅多普勒技术对30例心肺复苏后患者的大脑中动脉平均血流速度(MFVmca)进行了评估，以提供CPP (eCPP)的估计数。非幸存者的eCPP值低于幸存者，而MFVmca、rSO2和MAP值在各组间相似。优化eCPP而不是MAP或rSO2的策略可能改善神经预后。

预测昏迷恢复期患者的神经预后具有挑战性。在评估HIBI严重程度的指标中，NSE有几个优势：客观性、避免了主观偏倚、不受镇静和TTM的影响。然而，要获得接近100%特异性而敏感性低的指标来预测不良预后非常困难，此外，NSE值受溶血的影响。

在TTM试验的一项亚研究中，一个新的生物标志物——神经丝蛋白轻链(NFL)—用于客观评估心脏骤停后的神经预后。在24小时，NFL值478 pg/mL预测6个月神经预后不良，敏感性69[57-79]%，特异性98[96-100]%。可信区间为0.94(0.92-0.95)，大于NSE、脑CT、体感诱发电位、脑电图、临床检查等任何预测因子。与NSE不同，NFL值不受溶血的影响。

临床检查对神经预后评估至关重要，在≥72小时无标准瞳孔光反射(sPLR)被推荐为心脏骤停后神经预后不良的可靠预测因子。然而，sPLR依赖于操作者，是定性的，存在主观偏倚且不可避免。在一项欧洲456例多中心预后研究中，对使用自动瞳孔测量法客观测量的神经学瞳孔指数(NPi)与sPLR进行比较，ROSC后72小时内NPi≤2具有明显高的特异性(p < 0.001)。NPi在CA后第一个24小时就以零错误率预测不良结局。在评定为无瞳孔反射的患者中（sPLR），假阳性患者的瞳孔明显小于神经预后不良患者(1.9±0.22 mm vs. 2.8±1.05 mm;p = 0.009)，表明瞳孔缩小可能影响了临床医生进行sPLR评分。

神经预后评估指南关注复苏后早期阶段(72-96小时)，而对复苏晚期预测甚少。在一项多中心预测研究中，磁共振成像(MRI)测量各向异性(WWM-FA)作为评估自主循环恢复后患者6个月神经不良预后的预测因子，这些患者昏迷至少7天。150例患者推导队列中得出WWM-FA阈值为0.91，随后在50例患者验证队列中进行了测试，该阈值对预测不良结果的敏感性为89.7(75.8-97.1)%，特异性为100(69.1-100)%。尽管WWM-FA测量复杂，但它是心脏骤停后苏醒的一个有前途的预测因子。