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果园打工引发的悲剧 一天临下班时，突然接到急诊室电话，有一位患者胸闷气急，病情危重，需要急会诊，从电话中初步得知患者除了有皮疹外，外院CT发现肺部有明显的间质性改变。我一边小跑奔向急诊，一边嘀咕：风湿科有什么急会诊？不会是重症皮肌炎吧？要不然是系统性红斑狼疮合并出血性肺泡炎了？ 我一进抢救室就被急诊科医生引导到一个女性患者床边，患者病确实情很危重，呼吸很困难，还没来得及问清原委，好几个家属就一把扯住我白大衣说：“医生，快救救我妈！”从他们焦急的语气和真诚的眼神可以看出，子女们特别着急，看来是一个幸福的家庭。 患者48岁，农民，二个月前跟随子女从安徽来宁波打工，3天前发现腰部、腹股沟、外阴大片鲜红色皮疹，开始没有引起重视，没想到次日皮疹进行性加重，出现破溃渗出和疼痛，并伴胸闷气急，无发热，无关节痛，无既往皮疹、口腔溃疡、雷诺氏症病史，无明显脱发等风湿病相关的表现。我一看皮疹，触目惊心，大片的皮疹从两侧腰部沿腹股沟蔓延至外阴和大腿内侧，颜色艳红，表面破溃渗液，触痛明显。 拿起外院的胸部CT一看，双侧肺部呈胸膜下十分均匀一致的毛玻璃样改变，累及上中下肺，范围很广，双侧对称，肺门周围则无病灶，分界非常清楚，呈典型的农村包围城市的肺间质病变。这样的肺部病变确实是间质性改变，但显然不像结缔组织病相关的肺间质病变。 我依稀想起似乎在哪里见过这样的片子，但是当时一下子想不起来了。急诊医生告诉我他们已经详细问过，这个病人没有问出特别的病史，也感到奇怪，鉴于有皮疹与肺部间质改变，只得首先考虑风湿病可能性为大，希望风湿科收她住院。 我总觉得这个患者的病情背后还隐藏着什么？我耐下心来，搬了一个凳子坐在病床边，详细进行体格检查和询问病史。患者的皮疹特别奇怪，局限在腰部、腹股沟、外阴，为大片鲜红色皮疹，其它部位没有任何类似表现，皮肤的表现好像是暗示我们局部接触了什么？自身免疫病如皮肌炎和系统性红斑狼疮的皮疹多见于面部、肢端和日晒部位，一般不会破溃渗液；系统性小血管炎皮疹多见于四肢、面部以及背部和臀部受压部位，颜色较暗，也不会出现渗液及明显触痛。 患者呼吸很困难，在吸着氧气情况下，说话也是上气不接下气。我不得不询问家人有没有接触过农药，家属回答说：刚才医师已经问过多次，不可能接触过农药。回答带有不耐烦和着急的口吻，但我还是不甘心，继续询问，这时患者想起来了：“我前几天一直在喷一种除草的药水，但是他们说这个不是杀虫的，所以不是农药，没关系的。而且我还戴着口罩！”我马上问：“什么名字？”病人说：“好像叫什么草？”我突然想起来了，这个肺部病变特别像是百草枯中毒后的间质性改变。继续追问，患者又回忆说：“喷药的背包有点漏了，有点药水漏出来了，一直没修。”至此，我终于明白了，是百草枯这个除草剂惹的祸。 原来患者一周前受雇给一个果园喷洒百草枯，而且连续喷洒了3天。百草枯是一种除草剂，它可以通过消化道、皮肤和呼吸道吸收，成人致死量仅仅需要20%的水溶液5-15ml，一般轻度中毒患者可以自行康复，但中重度中毒患者在数天至2周内可出现肺部损伤，多数于2-3周内死亡。该病人连续喷洒百草枯多日，一个普通的口罩挡不住呼吸道吸收；装有百草枯的背包渗漏，漏出的液体顺着腰部、腹股沟流到外阴部和大腿内侧，完全符合患者的皮肤损害的范围，百草枯接触皮肤可引起接触性皮炎，经皮肤吸收引起明显的间质性肺炎，符合呈典型的向心性发展的均匀一致毛玻璃样病变。至此，结合该患者农药接触史、皮肤的表现和典型的肺部病变，百草枯中重度中毒诊断明确，然而百草枯引起的间质性肺炎目前无有效治疗手段，且因该患者中毒时间长，累及双肺范围很大，预后极差，患者会在数周内因为严重缺氧而痛苦地死亡。 我把判断告诉急诊医生后，带着深深的无奈离开，我刚走出门口就听到身后传来哭声，原来是急诊医生在和家属交代病情和预后，没想到偶尔帮一个百果园喷了几天除草剂就走上不归之路。 整晚我都心情沉重，因为无知，一条生命即将痛苦地离开这个世界，一个家庭即将破碎。而百草枯的药瓶子说明上却标示着：低毒！强烈呼吁禁用百草枯！草是枯了，人肺却也枯了…… （宁波一院风湿科 邬秀娣） 【小帖士】 一、肺间质病变 肺间质病变，弥慢性肺间质病变是由多种原因引起的肺间质的炎症性疾病，病变主要累及肺间质，也可累及肺泡上皮细胞及肺血管。 肺间质病变病因众多，常有：1、环境因素：有吸入无机粉尘如石棉、煤；有机粉尘如霉草尘、棉尘；还有烟尘、二氧化硫等有毒气体的吸入。2、病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起的反复感染，常为此病急性发作的诱因，又是病情加重的条件。3、药物影响及放射性损伤。4、继发于红斑狼疮等自身免疫性疾病。 肺间质病变大多没有特效的治疗药物，愈后很差。 二、本例病例由百草枯引起的肺部损害表现特别，值得学习。 三、特别提醒：现在随着生活水平的提高，不少公众喜欢种点滴花草等，便除草时最好不要用百草枯，如果要使用，一定要做好防护工作。 购《急诊医师值班日志 》书 请点以下二维码 《急诊医师值班日志》 |
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