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作者：庄良武、陈文娟、李春香、张贵宇、程红燕、杨兆杰、徐一清、陈捷、林艳丰共同整理、同样贡献 作者单位: 庄良武: 中国福建省人民医院 陈文娟: 中国福建省肿瘤医院 李春香:中国福建医科大学附属第二医院肿瘤科 张贵宇: 中国齐鲁医院妇科 程红燕: 中国齐鲁医院妇科 杨兆杰: 中国齐鲁医院妇科 徐一清: 美国纽约MAIMONIDES CANCER CENTER 陈捷: 中国福建省人民医院 林艳丰: 美国宾州Mount Nittany Medical Center 时间 6月17日美东夏时9p 6月18日北京时间9A 主持医生 中国福建省肿瘤医院 陈文娟 中国齐鲁医院妇科 张贵宇 主讲医生 中国福建省人民医院 庄良武：卵巢癌手术的进展和新技术 美国纽约MAIMONIDES CANCER CENTER 徐一清：卵巢癌化疗和靶向治疗ASCO 后的新进展 主讲群 CAHON VGR 提问环节 Q：陈文娟医生: 请教一下徐一清教授,结束化疗后用靶向药维持，如果出现耐药，耐药之后可以更换其它的靶向药或者使用什么药？ A:徐一清教授答：任何化疗药治疗后不可避免会出现耐药，如果出现耐药，可以更换其他靶向药物，或者配合使用化疗药物。  Q: CA125预测卵巢癌疗效的价值？ A:陈文娟医生答：超过80%卵巢上皮性癌患者CA125,HE4高表达，其中HE4在所有子宫内膜样腺癌及50%的卵巢透明细胞癌中高表达， HE4反应快，变化幅度大。CA125联合HE4检测作为诊断及监测随访的检测指标（敏感性92.5-100%）。 以下是张贵宇医生(山东大学齐鲁医院妇产科张贵宇、程红燕、杨兆杰)把其中有关他的解答部分制成精美的图片，使问答一目了然，非常感谢！       “卵巢癌诊疗最新进展”大查房课前征集的提问，主要内容都己在讲座中得到解答，也在下面列出来，以便大家参考： 1. Parp inhibitors 在卵巢癌的使用指征？或者：Parp 抑制剂的应用指征和药物选择 2. 卵巢癌的靶向治疗药物的分类有几种？命名原则是什么？ 3. 靶向治疗是用于卵巢啊的初始治疗，还是复发治疗？， 4. 靶向治疗与手术治疗的比较 5. 靶向治疗与单纯化疗的比较？靶向治疗在卵巢癌中哪些新突破？ 6. 复发时化疗几次为好？是否以CA125降到个位数为佳？ 7. 结束化疗后用靶向药维持，要担心耐药吗？什么时候会出现耐药，耐药之后有多少的机会可以换其它的靶向药？ 8. 关于PD1，卵巢癌什么时候可以考虑用PD1？是不是有这种说法，用靶向药后就无法用PD1？ 9. 有位患者患有铂类耐药复发的卵巢浆液性腺癌，多次化疗失败，查了brca1基因发现突变阳性，可以从“奥拉帕尼”获益。患者服用了两个月的推荐剂量的奥拉帕尼，两个月的半量奥拉帕尼，复查ca125一直升高，问题是：对于这种情况，下一步该怎么治疗？如果选择免疫治疗或者靶向抗血管生成（就是pd-1，阿帕替尼这种的），是否有这方面的临床数据？有效应答率大概有多少？ 10. 一病例：低级别的卵巢浆液性腺癌，基因没有突变，八年期间反复复发（做过六次手术，也在安德森治疗了两年），这次手术之后6个月又复发，所有化疗药都没用效果，也用过艾坦，都阻止不了复发，后面除了手术会有什么办法？ 11. 卵巢癌术前化疗的指征和药物选择 12. 腹腔内注射化疗的应用指征和药物选择 13. 卵巢癌患者的基因变异检测（BRCA/HRD) 和阳性患者及家族随仿和治疗咨询。 14. 卵巢癌患者术后和化疗后如何考虑维持治疗，和药物选择。 15. 国内医保基本都不涵盖靶向药物费用，患者获益与经济负担的平衡是治疗中应该兼顾的。如何看待靶向治疗中的医学经济学(卫生经济学)问题？ 16. Is there any update on biomarkers for early stage detection of type II OC detection especially for serous tubal intra-epithelial carcinoma (STIC) because CA125/TVS alone seems not good enough at all for that. 17. 晚期卵巢癌术前诱导化疗的周期数？卵巢癌减瘤术的意义？术前诱导化疗的药物选择? 18. CA125预测卵巢癌疗效的价值？目前卵巢癌生物标记物研究进展？ 19. 贝伐单抗联合治疗卵巢癌的疗效评价？适应证？禁忌证？ 20. 卵巢外高级别浆液性腺癌减瘤术后BRACK2阳性。一线紫杉醇联合卡铂和贝伐珠单抗六周期，贝伐维持2周期，PFS 5个月，二线奥拉帕尼联合口服VP16稳定2个月，三线脂质体阿霉素联合贝伐珠单抗无效,目前胸腹膜、纵隔、腹膜后淋巴结、腹腔脏器包膜、浆膜弥漫性转移，PS 3分。还有什么方案可考虑？ 21. 有一病人2014年6月诊断右侧卵巢癌3期B，为适度分化的粘液腺癌(moderately differentiated mucinous adenocarcinoma)。术后化疗6次，用的是carboplatin 和taxol。2016年左侧结肠肿瘤复发，10月再次手术及化疗，现准备用zejula。想请教各位专家该药目前在国内外使用情况？对该病例有何治疗建议？ 22. 请教 follicular dentritic cell sacoma 的诊治？ 卵巢癌大查房总结 山东大学齐鲁医院 妇产科 张贵宇 程红燕 杨兆杰 刚才听取了两位专家的精彩演讲，分别介绍了卵巢癌的手术新进展以及卵巢癌的化疗和靶向治疗。感觉收获颇丰，堪称是有关卵巢癌治疗的饕餮大餐，营养特别丰盛。 卵巢癌手术治疗的根本目标就是as clean as possible. 也就是手术时尽量切除所有病灶，使残留病灶直径小于1cm（R1，Residual disease）甚至没有可见的残留病灶(R0)。卵巢癌手术分为初始肿瘤细胞灭减术（Primary Cytoreductive Surgery,PCS; Primary Debulking Surgery,PDS）和间歇性肿瘤细胞灭减术(Interval Cytoreductive Surgery,ICS;Interval Debulking Surgery,IDS)以及二次肿瘤细胞灭减术等。由于我国医师培训机制和西方国家不同，经常需要外科医生帮助，但是外科医生对腹腔转移肿瘤的处理多较保守，因此作为妇科医生应该大胆、沉着和耐心，不可一蹴而就，鼓励外科医生尽量帮助我们手术彻底。什么病人需要初始肿瘤细胞灭减术，什么病人需要间歇性肿瘤细胞灭减术，尚有不同意见。有腹腔镜手术经验的医生可以行腹腔镜探查以判定能否行满意的灭减术，否则行间歇性灭减术。美国专家多主张初始肿瘤灭减术，而欧洲专家则认为若病人分期较晚，估计切除达不到理想范围的，可先行新辅助化疗3~4个疗程再行间歇性肿瘤灭减术。有人认为这样有诱导耐药之虞。我本人曾遇一病人，因术前评估考虑是晚期，CA125 586U/ml，初始手术达不到理想的的范围，因此给予PT两个疗程，腹水得到控制，肿瘤缩小，我们进行了满意的间歇性肿瘤细胞灭减术，术后又给予六个疗程的PT化疗，CA125逐渐降至22.05U/ml,一个月后复查CA125升高至38U/ml。该病人铂类耐药是原发性的还是新辅助化疗诱导的不是很清楚。间歇性肿瘤细胞灭减术，由于新辅助化疗使肿瘤缩小，腹水消失，手术难度降低，手术切净率提高，但是据研究发现患者的PFS和OS和始肿瘤灭减术者无明显差异。 新的NCCN指南指出，IB的年轻病人可行双附件切除，保留子宫。 有关卵巢癌的化疗和靶向治疗，一年一度的ASCO会议刚刚结束，徐一清医生是近水楼台先得月，给我们带来了有关卵巢癌靶向治疗的最新进展，有亲临ASCO之感受，使我们不劳而获，我代表所有听众同仁表示衷心感谢！近年来恶性肿瘤靶向治疗开展的如火如荼，如雨后春笋遍地开花，部分病人的确受益。 靶向治疗包括单克隆抗体和小分子抑制剂两种。它不同于传统的化疗，化疗是直接杀伤癌细胞，而靶向治疗通过抗体或小分子抑制剂干扰癌细胞内外的蛋白合成致癌细胞死亡。聚腺苷酸二磷酸转移酶抑制剂也就是PARP抑制剂对BRCA1/2突变的卵巢癌复发患者明显延长了其PFS和OS。除了以前上市的奥拉帕尼（Olaparib），最近又新上市了尼拉帕尼（Niraparnib）和雷卡帕尼(Rucaparib）。尼拉帕尼可用于BRCA1/2突变者和无突变者，作为铂敏感患者的维持治疗。雷卡帕尼用于BRCA1/2突变复发患者，无论铂敏感还是耐药均可使用。 另外抗VEGF单抗贝伐单抗用于临床维持治疗，部分病人也受益。PFS有一定提高，但OS无明显变化。还有PD-1抗体、其他靶向酪氨酸激酶的抑制剂等也相继进入临床，并取得了可喜结果。不过由于靶向药物价格昂贵，在国内还可能不能广泛应用。徐医生还讲了有关腹腔化疗的适应症等。 我们这次大查房纯是公益性质的。我认为该交流方式信息量大、便捷、经济值得推广。感谢林艳丰医生、鲁晓玲医生、吴晓枫医生、郑辉医生等30余位同仁幕后默默无闻的辛勤劳动！感谢各位同仁牺牲休息时间来聆听本次大查房。今天是父亲节，最后祝在听的各位男士父亲节快乐！下次再见。 林艳丰医生: 各位好：我是美国宾州的林艳丰医生，也是福医美国校友会电子部的负责人之一。 谢谢主讲和主持医生、以及和各位听众的热烈讨论。时间很快，这次AAFMUA & CAHON &齐鲁肿瘤的联合大查房己经进行了热烈的讨论。感谢各位专家。 非常感谢AAFMUA 的陈文娟和庄良武医生，齐鲁肿瘤张贵宇，和CAHON 的徐一清。感谢关小明、陈捷、杨秋安、盖其伟、黄夷伍、郑雷医生等等的许多幕后策划和指导。更感谢许多热情的听众。 感谢AAFMUA 电子部骨干医生：郑辉、郭再成、陈芙蓉、王瑞泉、庄祥清、曾闽新、李春香、许天文、庄聪文、胡文彬、占平云、谢党赐、鄭迎芳、梁应辉、马秋华、吴晓枫、鲁晓玲、许旭东医生，以及其t各协作群的骨干/助手/义工等等的热心无私的奉献。真诚感谢AAFMUA 和CAHON 的核心领导的大力支持。 参考文献： Wright AA, et al., Neoadjuvant Chemotherapy for Newly Diagnosed, Advanced Ovarian Cancer: Society of Gynecologic Oncology and American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline, J Clin Oncol , 2016, 34:3460-3473. 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