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一、颞叶解剖 颞叶的上界为外侧裂，下界为中颅窝底，前为蝶骨翼，后界为顶枕裂到枕前切迹的假想连线。颞上沟和颞下沟将颞叶外侧面分为颞上回、颞中回和颞下回。颞叶下表面由枕颞外侧回和海马旁回构成。侧脑室颞角的前方有杏仁核，它与尾状核头部相连接。颞叶后方的白质与外囊融合。颞叶表面的静脉主要为侧裂静脉，通过上吻合(trolard)静脉与上矢状窦或与中央静脉相连接，通过下吻合(labbe)静脉与横窦或岩上窦相连接。在颞极通过桥静脉与硬脑膜静脉相连，汇入海绵窦。切断labbe静脉可引起严重的脑水肿或出血性梗塞。首都医科大学三博脑科医院神经外科关宇光 颞叶内侧结构包括钩、杏仁核、海马复合体、伞、海马旁回以及内嗅皮质。侧副沟及脉络丛是识别内侧结构的最重要的标记物。从解剖的角度来讲，颞叶内侧结构位于侧副沟和脉络丛之间，同时也包括杏仁核与钩的前部结构。因此颞叶外侧结构就是侧副沟外侧的区域。
二、临床症状 典型的颞叶内侧癫痫在意识障碍出现之前常有先兆，表现为腹部上升感，恐惧感，似曾相识感，或出现某些感觉如幻嗅、幻听，随后出现运动停止，出现口-咽自动症或其它自动症，先兆之后患者出现意识障碍，在发作后期，患者可以起床、走动，而自己对此没有记忆，持续时间多超过30秒。 外侧颞叶发作特点为出现听幻觉、视幻觉、错觉，优势半球出现言语障碍，如果放电扩延到内侧颞叶或颞叶以外结构，则可发展为复杂部分性发作。 三、病因及发病机制 颞叶内侧癫痫可与复杂型热性惊厥有直接的关系。小儿的致痫性惊厥是颞叶内侧癫痫的常见原因。大约2%-4%的热性惊厥患儿可能发展为癫痫，有癫痫家族史者发生率更高。 颞叶内侧硬化是颞叶内侧癫痫的一个重要病因，围产期损伤和热性惊厥是引起颞叶内侧硬化的原因之一。小儿热性惊厥和产伤所致的颞叶损害多为双侧，范围广泛，而成人的颞叶病变多为单侧，范围局限。 此外，颞叶内侧肿瘤、血管疾病如海绵状血管畸形、颅脑外伤、颅内感染、缺氧性、变性疾病、皮质发育异常也是引起颞叶癫痫的常见原因。 四、手术适应症和禁忌症 适应症：①单侧颞叶内侧型癫痫，伴有海马硬化者；②伴有结构性病灶的颞叶内侧癫痫，如颞叶内侧肿瘤、血管畸形、皮质发育不良以及外伤和缺血性损害等；③隐源性颞叶癫痫，经综合术前评估确认致痫灶位于一侧颞叶者。 禁忌症：①患有严重内科疾患，不能耐受手术者；②两侧颞叶有独立癫痫起源病人，禁忌行双侧颞叶切除。 五、手术方式 1. 颞前叶及内侧结构切除术，一侧颞叶癫痫，但不能明确区分癫痫起源于颞叶内侧结构或颞叶新皮层。 2. 选择性颞叶内侧结构切除术，经颅内电极证实癫痫起源于颞叶侧侧结构，可行此手术方式。 六、手术步骤及技术要点 （一）颞前叶及颞叶内侧结构切除的手术步骤及技术要点 1. 手术切口设计 采用全身麻醉，病人仰卧于手术台上，头部向一侧旋转45°，头架固定头部。若使用手术导航系统，还需在其上安装参考架。扩大翼点切口，于颧弓根开始，于耳前向上然后转向耳后方向，再由后向前至额部中线旁。 颞区皮肤切口在暴露颞叶及其周围结构时有些注意事项：①保持切口位于发际内；②保持皮肤和颞肌的血液供应；③避免损伤面神经；④避开外耳道。 2. 颅外各层的切开 3. 切开硬膜 以蝶骨嵴为中心硬膜瓣弧形切开，翻开硬膜时应注意注入硬膜的脑表面的小静脉。皮层电生理监测是需要的，视具体情况和术前功能定位而定。使用1×6条状或者4×5的栅状电极。 4. 前颞叶切除 在优势侧可以切除颞极后4.0-112.5px的颞前叶组织；而在非优势侧，可以切除5-137.5px。通过颞中回进入脑室，确定内侧结构的切除范围。可选择分离并保留颞上回（Spencer法），或选择首先分离侧裂的软膜的方法。标准的Spencer法是保留颞上回，颞极向后3-87.5px自颞中回进入侧脑室颞角，切除前颞叶、海马、杏仁核及海马旁回等结构，此术式对颞叶的语言及记忆功能影响较小。 5. 颞叶内侧结构的切除 软膜下切除海马头，侧脑室脉络丛做为内界对海马体部进行切除，一般切除到脑干后缘水平，注意软膜的完整性，避免损伤其下的动眼神经和脑干。杏仁核切除范围一般为其1/2-3/4。 6. 关颅 脑组织切除创面进行彻底的止血。术毕应再行脑电图描记：如仍有异常放电，应再切除或行皮层热灼。严密缝合硬脑膜。还纳骨瓣，缝合颞部筋膜，帽状键膜及皮肤。 （二）选择性海马杏仁核切除的手术步骤及技术要点 杏仁核海马位于颞叶深部，显露困难，基于解剖位置关系，选择性杏仁核海马切除术只能取侧脑室颞角作为手术的主要解剖标志和操作空间，因进入颞角的途径不同而产生了多种手术入路。 （1）Niemeyer在1958年最早提出了选择性杏仁核海马切除的概念，以颞中回进入侧脑室选择性海马杏仁核切除，之后Rougier 和Olivier分别提出其变异型，经颞上回入路和颞上沟入路进入侧脑室选择性海马杏仁核切除； （2）Yasargil由外侧裂作为手术通道选择性海马杏仁核切除，在切除海马结构的同时最大限度地保留颞叶皮质的生理功能。但该入路视野狭小，多数情况下海马结构必须分作米粒样小碎块进行切除，且海马旁回切除程度有限，加之易损伤邻近大脑中动脉及其深穿支等，术后有出现“操作性偏瘫”及视野象限盲的可能； （3）Hori采用颞下经梭状回入路选择性海马杏仁核切除，完整保留了颞叶新皮质和颞干；但开颅创伤大，操作繁琐，存在过度牵拉颞叶及损伤Labbe静脉的危险。 下面重点介绍经颞上沟或(颞中回)入路选择性杏仁核海马切除术。 1. 气管插管全麻，头部由头架固定，手术侧肩下垫枕，头转向对侧。头顶略低一些，头与水平成30度夹角，有助于脑室内后部结构的暴露。 2. 传统的额颞开颅采用“？”型切口，起于颧弓，向后达耳屏后缘水平，上达颞上线，前到发际。皮瓣连同颞肌翻向前。向下务必到达颧弓，以保证中颅凹底的充分暴露。额颞的骨瓣尽量要下达颧弓，前达中颅凹最前端。剪开硬膜暴露脑组织，辨认侧裂。 3. 颞中回上缘（颞上沟）2-75px长切口。在优势半球和非优势半球分别为距颞极3.5和112.5px处。有时为了便于在脑室内的操作，也可以切除一些颞中回的灰质。进入侧脑室颞角插入牵开器，暴露颞角以及内侧结构。 4. 可以看到脑室内三个室管膜下结构，侧面是侧副隆起，底面是海马。两者之间是侧副沟。脉络丛的前端就是杏仁核，也就是颞角脑室内侧壁的前端。脉络丛是脑室内的一个重要的标志。通常要将海马向旁边牵开才可以暴露脉络丛，它前端起源于脉络裂（下脉络点），也是钩的后界的标志。 5. 内侧结构的切除是软膜下切除。切除从连接海马和侧副隆起的侧副沟开始，从侧副沟到达海马旁回，将位于海马沟和侧副沟之间的海马旁回在软膜下吸除。这样海马与其外侧结构的连接被切断，可以向旁边牵开海马，便于吸除海马伞使海马与内侧离断。提起海马，切断供应海马的血管蒂，完整切除海马。通常切除海马结构的后缘要达中脑顶盖水平。 6. 切除的前缘要包括完整的钩回。通常情况下钩回要疝到小脑幕缘下，应在软膜下完整吸除。动眼神经和大脑后动脉在池底也清晰可见。将杏仁核分块吸除。最后确保将脉络丛与侧副沟之间的所有结构都被切除，保证软膜表面完好无损。 （三）选择性的海马杏仁核切除手术的锁孔入路 锁孔入路必须严格在影像导航下进行。头皮切口为起自颧弓的弧形切口。切开颞肌，拉钩牵开。颅骨钻一个直径75px左右的骨孔，中心位于颞中回。操作过程与上面所述的非锁孔手术步骤相似。影像导航可以确保皮层的切口在颞中回的上缘，切口后缘在优势半球位于中央前沟水平，非优势半球位于中央沟水平。 七、术后并发症及处理 1．术后规律服用抗癫痫药物，监测血药浓度及注意药物副作用。 2．术后腰穿释放血性脑脊液以减轻病人头痛症状及避免脑积水的产生。 3. 如出现语言及运动功能损伤，术后早期进行康复锻炼。 八、疗效及预后 颞叶癫痫手术的有效性已得到公认，可使80%-90%的病人获得改善。发表于新英格兰杂志的一项随机对照研究表明，颞叶癫痫的手术后一年，手术组的癫痫控制率（58%）优于药物组(8%)，生活质量也优于药物组。一组来自29个医疗中心、2095例患者的颞叶内侧癫痫术后控制率为67.6%。优势半球术后容易出现语言功能和认知功能损伤。目前没有完全证明选择性的海马杏仁核切除在神经心理方面较颞前叶及内侧结构切除具有优势。术后复发的原因可能与出现新的致痫灶、伴有未发现的隐源性致痫灶、切除不完全或致痫灶定位欠准确有关。
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