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阿联笔记，记知识，长见识。 由阿联携手创伤网络学院推出的 《阿联笔记》 大连医科大学附属第一院骨科的 汤欣 教授 将给我们传授髓内钉治疗骨折的 顶 尖 技 术 胫骨髓内钉治疗要点(中)---手术技巧
有很多文章，已经告诉我们，对胫骨远端骨折，使用髓内钉治疗，无论是生物力学，还是临床回顾性研究，都发现，它和钢板的固定效果，牢固程度，是不差上下。
有些文章告诉我们，这个髓内钉，做胫骨远端骨折的时候，需要通过很多治疗技术，来进行辅助复位。
比如说外固定支架，
比如说根骨牵引，
以及Schanz钉的撬拨，复位，
还有这种点状复位钳的钳夹，等等。 但实际上，我们全麻对病人，我们手术当中对复位，是非常简单的。 我们是不需要这些器械或者是工具，就能得到一个非常好的复位。
我们看这样一个病人。这个病人，胫骨远端的骨折。
我们对他进行一个复位，髓内钉固定。
我们术中发现，后踝有一个骨折线。那这个后踝骨折线，是我们手术造成的，还是病人原来就有的。
看看他术前的CT，术前的平片，给它放大，没有看到折线。是不是说明是我们手术造成的？
这是三维重建的片，我们再仔细看，怎么样？ 术前有个明显的骨折线，所以，对于胫骨和腓骨，对于螺旋骨折，骨折线不在同一个水平的时候，我们要特别注意后踝的骨折。 因为，这个骨折的发生率，非常高。 有人报道86%，但是我们在临床工作当中，我们发现，可能发生率更高。
发现了这个骨折以后，我们就要给它进行一个固定。所以我们打上导针，再进行空心钉固定。 当然，我们如果是在手术前就已经发现这个骨折的话，那我们应该在髓内钉打入之前，对它进行固定。
这是术后随访的情况。
下边我们讨论一个病人，这个病人，是一个25岁，一个胫骨开放性骨折，外固定三个月。
两侧骨折，一侧腿已经打了髓内钉，另一侧腿，做了外固定支架，已经四个月了。 这个骨折不愈合，我们怎么办？ 是外固定支架做一个永久固定？还是用一个髓内钉，给他一个替代？或者做一个钢板？ 可能我们在座各位朋友，都会选择髓内钉。因为它的治疗效果可能更好，更早期负重。 但是我们把这个外固定架拆掉以后，我们发现，这个架子下边有一个皮肤的缺损，和骨的外露。 那这时候，你还是选择钢板。你还能不能做髓内钉？ 那也许大家会说，那我们先给他做一个皮瓣，然后，皮瓣愈合了以后，我们再进行骨折的治疗。 但是我们知道，这样病程非常长，所以我们能不能，给他先做髓内钉治疗？
然后，我们就选择了髓内钉。 当然这个病人，我们对创面进行了一个清创，然后，做全身的PCT，也就是降钙素原，还有C2P和血沉的化验，病人没有感染。 这时候我们才开始做髓内钉。
那么，我们对它进行扩髓，然后，髓内钉固定。
这是三个月，
这是术后五个月，以及十个月的情况。 最后骨折得到了非常好的愈合。
我们再看这是一个58岁的病人，是一个开放性骨折，
做了外固定支架，
到了5个月，病人没有愈合。而且，皮肤是一个贴骨的瘢痕。 通过什么办法来治疗？ 我们是通过钢板，还是通过髓内钉，还是外固定支架？ 显然，贴骨瘢痕你做钢板固定，是有困难的。 但你用外固定支架，已经五个月了，它没有愈合。 那么我们是不是可以做髓内钉？ 我们做一个尝试。
所以我们首先把腓骨切开，做一个内固定。
然后我们在胫骨做一个导针。 因为骨髓腔里头已经有畸形，所以说导针不在中心位置。 这时我们对它进行一个调整，最后，我们觉得在一个比较正中的位置，无论是正位和侧位，我们进行扩髓，然后进行插入髓内钉，最后固定。
手术后的片子我们看，尽管髓内钉不是非常中心，但是整个胫骨的力线和旋转都是正常的，所以，到了术后七个月的时候，慢慢的开始愈合。
到了二十个月的时候，骨折就完全愈合了。 所以像这种软组织条件不好的病人，不能做切开复位。 对病人，我们做髓内钉，也是一个非常好的选择。
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