皮肤镜在毛发疾病诊断中的应用(多图完整版)

        毛发疾病的诊断，除了依靠视诊、临床试验及头皮病理检查外，头皮影像技术的应用也日益增多。皮肤镜是一种皮肤显微镜，它在毛发疾病的诊断中具有重要的临床使用价值。最早的皮肤镜是通过在皮表上滴加如油脂等浸润液，以增加皮肤的透光性和减少光的反射，再用玻片压平皮肤，让光线从适当的角度照射，然后借助于特定的光学放大设备观察，这样可以观察到皮表下方的组织结构。

        皮肤镜是一种便携的、无创性的检查方法，它具有偏振光光源，能局部放大10到30倍，其不同于皮肤的放大镜：它通过用偏振滤光片滤掉皮表的漫反射光线，选择性收集透射光线观察，无需使用浸润液，有利于显露皮表、表皮、表真皮交界处及真皮乳头层的结构，便于色素性皮肤病的诊断，提高诊断准确率。

        此外，由于皮肤镜还能提供毛囊单位在皮面开口处的形态结构，清晰地显示毛干形态，毛细血管及发根形态等内容，皮肤镜常用于毛发疾病的诊疗中。熟悉常见脱发疾病皮肤镜征象，将有助于脱发疾病的诊断和鉴别诊断，减少有创性头皮病理检查的概率。本文将介绍毛发及头皮的皮肤镜表现、常见脱发疾病的皮肤镜表现及皮肤镜在毛发疾病诊疗中的临床应用意义。

1 毛发及头皮的皮肤镜表现

1.1 毛囊型

        毛囊型的皮肤镜表现包括：毛囊开口消失、黄点征，针尖样白点、毛周红点征、褐灰色征、角栓、灰-白色毛周晕、毛周征及无毛征等。

        毛囊开口（图1a）是指毛囊单位在皮面的出口，它是永久毛囊存在的表现，其存在与否是判断非瘢痕性脱发与瘢痕性脱发的基本要点。黄点征（图1a）是指毛囊单位中央圆形或多环状的黄色至粉黄色点，是由于毛囊漏斗部开口扩张，降解的角质和皮脂聚集所造成的。针尖样白点（图1b）指散布在毛囊间直径为0.2-0.3毫米的密集白点，可能是汗腺或毛囊的开口，可见于正常人或脱发患者。毛周红点征（图1c）是毛囊开口周围毛细血管扩张性红斑，是红斑狼疮活动的表现之一，在疾病早期预示着治疗后毛发可再生。角栓(图1c)是盘状红斑狼疮的典型表现，由于毛囊开口角化过度及大量角化物质堵塞所致。

        褐灰色征可能是受损毛囊单位处真皮乳头层的是噬黑素细胞及色素失禁所致，多见于毛发扁平苔藓。灰-白色毛周晕是中央离心性瘢痕性脱发的表现之一，是指单根或同一毛囊单位开口的毛干周围直径约0.3-0.5毫米的白色灰圈。毛周征（图1d）是指毛囊口周围直径约一毫米大小的褐色晕圈，往往发生与雄激素性脱发的早期，亦可见于红斑狼疮非瘢痕性脱发。无毛症（图1）可见于非瘢痕脱发，指毛囊开口无毛干存在。

1.2 毛囊间型

        毛囊间型的皮肤镜表现有鳞屑，毛细血管、蜂窝状色素沉着及瘢痕性白斑。

        鳞屑可出现在毛囊间头皮、毛囊周头皮及两者均有。毛囊间鳞屑（图2a）可见于头皮银屑病、脂溢性皮炎、头癣，脱发性毛囊炎及盘状红斑狼疮。毛囊周鳞屑（图1c）可见于毛发扁平苔藓、前额纤维性脱发、脱发性毛囊炎及盘状红斑狼疮。而毛干管型可见于牵拉性脱发、头屑、头皮银屑病及脱发性毛囊炎。

        毛细血管按形状可分为点状、球状、线状、卵圆形、蛇形、圈状、发夹状、扭曲状，逗号状等；排列的特点有弥漫性、网状、分枝状（图2b）、发射状、蛇形状等；分布有毛囊型、毛囊间型（图2b）及毛囊型 毛囊间型；类型有单一形态或多态型。线环状及分枝状毛细血管可见于正常的头皮，大量的分枝状毛细血管是脂溢性皮炎和接触性皮炎的表现之一；环状扭曲的毛细血管可见于头皮银屑病和脱发性毛囊炎；巨大的毛细血管扩张可见于结缔组织病。

        蜂窝状色素沉着（图2c）是指头发稀疏的区域受到长期日晒，所引起的头皮网状黄褐色色素沉着，以顶部受累多见，可见于正常头皮、非瘢痕性脱发及除盘状红斑狼疮之外的瘢痕性脱发。瘢痕性白斑（图2d）是指在瘢痕性脱发患者中缺乏毛发和毛囊开口的不规则性白色区域，是由真皮纤维化所致。

1.3 毛干

        主要观察毛干的直径、色泽、粗细是否均匀、末端有无异常。毛干直径差异明显（图1d）是指脱发区域中毛干直径变细的比例大于20%，是雄激素性脱发的典型皮肤镜表现。毳毛（图1a）是指毛干直径均匀、色素较浅、细软的短毛发；短毳毛是指营养不良性或是新发的毛发，新生短发（图3a）是指表现为锥形的、色素上浅下深的短毛，可长为终毛，最常见于急性休止期脱发及斑秃恢复期。圈状发或螺旋状发类似圆圈或开红酒瓶塞的螺旋状起子，可见于斑秃恢复期。感叹号发（图3b）是毛发近皮面处逐渐变细，形成上粗下细的感叹号形状，是斑秃的特征性表现。断发（图3b）是毛干在离头皮面的一定距离处断裂，可见斑秃、化疗性脱发、头屑、拔毛癖及瘢痕性脱发患者；而断发残端卷曲或分叉（图3c）则是拔毛癖的特征性表现。

        簇状发是指毛囊受到破坏所造成的几个或数十个毛干共用一个毛囊开口，是瘢痕性脱发的典型类型，常见于脱发性毛囊炎。念珠状发见于遗传性毛干疾病，容易造成断发。毛干色素减退是指毛干近端色素减退甚至缺失，可呈淡褐色、黄色等，可见于红斑狼疮非瘢痕性脱发及急性休止期脱发患者。逗号发（图3d）状似逗号，可见于头癣患者。黑点征（图3b）是毛干在沿皮面水平断裂后，遗留在毛囊口处的毛干尚未排出所造成的，可见于斑秃、拔毛癖、梅毒性脱发的。

1.4 毛根处头皮情况

        激素所致的头皮萎缩，可见于长期使用激素的患者，可透过变薄变薄的头皮看到生长期毛根。此外还有先天性皮肤发育不良、出血点（图3c）及头皮脓疱病。

2 常见脱发疾病的皮肤镜表现

        不同的脱发疾病有不同的皮肤镜表现，其中有的是具有诊断价值的特征，如感叹号发之于斑秃，有的是多种脱发疾病共有的，如黑点征之于斑秃、拔毛癖、梅毒性脱发、DLE与脓肿穿凿性毛囊周围炎。因此掌握并区分常见脱发疾病的特异性与非特异性皮肤镜表现就显得非常必要了。

3 皮肤镜在毛发疾病诊疗中的临床意义

3.1 鉴别瘢痕性脱发与非瘢痕性脱发

        根据组织病理学表现，脱发可分为瘢痕性脱发与非瘢痕性秃发两大类。瘢痕性脱发是一类病因不明的、毛囊皮脂腺单位被破坏、纤维组织增生并取代了毛囊单位的脱发疾病。疤痕性脱发患者的皮肤镜表现为毛囊开口减少甚至消失、皮面光滑，皮肤萎缩变薄，毛细血管扩张显露，可见瘢痕性白斑（图2d）；而非瘢痕性脱发局部皮肤镜下可见毛囊开口和毛囊单位存在（图1a）。因此，皮肤镜下毛囊开口存在与否，是判断非瘢痕性脱发与瘢痕性脱发的标准。

3.2 非瘢痕性斑状脱发的鉴别诊断

        临床表现为非瘢痕性斑状脱发的疾病有斑秃、拔毛癖、SLE斑状脱发、梅毒性脱发、头癣等，根据不同的皮肤镜征象，可对这类疾病进行区分。斑秃可见感叹号发、黑点征、黄点征、断法等，其中感叹号发是特异性表现。拔毛癖（图3c）可见黑点征、断发、出血点、毛干断端分叉或卷曲，其中后两者是具有一定特异性的。SLE斑状脱发和梅毒性脱发均无感叹号发、出血点、逗号发等特异性表现，但前者可见毛干色素减退及直径差异明显，毛细血管扩张，后者可见黑点征、黄点征和断发。头癣（图3d）有逗号发这一特异性皮肤镜表现，有助于诊断。

3.3 急性弥漫性脱发的鉴别诊断

        除药物因素外，临床上可引起急性慢弥漫性脱发的常见疾病有弥漫性斑秃、急性休止期脱发、女性型脱发和SLE等。弥漫性斑秃皮肤镜下可见感叹号发、断发、黑点征、黄点征等，且终毛的脱落与短毳毛的新生可同时存在。急性休止期脱发无感叹号发、断发、黑点征、黄点征，可见毛干色素减退和大量新生短发。女性型脱发可见毛干直径差异明显，毛周征、黄点征、白点征、网状色素沉着，无大量新生短发和感叹号发。SLE非瘢痕性弥漫性脱发可见毛干直径差异明显和色素减退、毛细血管扩张、白点征等。

3.4 判断斑秃的疾病活动性和指导治疗

        皮肤镜为更好地了解斑秃患者的疾病活动性和指导临床治疗提供了新的角度和工具。研究表明，斑秃患者的黑点征、感叹号发、断发于斑秃的活动性和轻拉发试验阳性均呈正相关关系。这意味着当患者脱发皮损中发现上述皮肤镜征象时，患者的病情处于活动期（图3b），需要给予积极的治疗；若这些皮肤镜征象不存在，且有新生短发（图3a），则提示斑秃的炎症过程受到抑制，治疗有效，毛囊已进入生长期。

4 结语

        皮肤镜具有无创性和便捷性，能够为毛发疾病提供毛囊单位在皮面开口处的形态结构、毛干形态、毛细血管及发根形态等内容，因此皮肤镜在毛发疾病诊治工作中发挥着重要作用。掌握并区分常见脱发疾病的特异性与非特异性皮肤镜表现，将有助于脱发疾病的诊断和鉴别诊断，可减少皮损病理检查的概率。

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