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发表者：赵宏利4074人已读 赵宏利1 指导：何嘉琳1 马宝璋2 引子：祖国医学具有独特的传承规律，对中医经典著作、名家经验的整理和研究，仍是当前、也必将是今后继承和发扬中医学术的最为重要的途径。因此，笔者试以《傅青主女科·种子篇》为主，探析总结傅山诊治不孕症学术思想及临床经验，以期对提高不孕不育疗效有所裨益。杭州市中医院中医妇科赵宏利 关键词：傅山 不孕 学术思想 临床经验 1、傅山其人 傅山(1607～1684)，字青竹，后改青主，孤忠亮节，明亡后出家为道，拒绝屈从满清外族统治，为便于从事反清活动，别号数十，如：松侨老人、朱衣道人等。近人周树人使用过鲁迅等百余笔名，也是斗争所需。 傅山是世所罕见的全才，“大河（黄河）以北莫人及之”（梁启超语），他博诸子百家，工诗文书画，仅余力致医，便得极高之造诣，其著作《傅青主女科》在三百年后仍备受妇科医生推崇。后人称其“字不如诗，诗不如画，画不如医，医不如人”绝非过誉。 2、种子概述 种子篇[1]上连调经篇，下接妊娠篇，载方10首，分别为身瘦不孕之养精种玉汤、胸满不思不孕之并提汤、下部冰冷不孕之温胞饮、胸满少食不孕之温土育麟汤、少腹急迫不孕之宽带汤、忌妒不孕之开郁种玉汤、肥胖不孕之加味补中益气、骨蒸夜热不孕之清骨滋肾汤、腰酸腹胀之升带汤、便涩腹胀脚肿不孕之化水种子汤。其中，养精种玉汤、开郁种玉汤、温土育麟汤先后被收入中医高校规划教材《中医妇科学》五版 [2]和六版教材[3]，温胞饮收入六版教材，其学术影响力可见一斑。 种子篇共用药38味，按使用频率前八味药物分别是白术、人参、巴戟、当归、茯苓、熟地、白芍、肉桂。 3、方药特色 3.1 善古方化裁，能别出新意 傅山善于化裁古方，别出新意，如：如治疗妇人身瘦不孕的养精种玉汤，即是将《局方》四物汤重用熟地，去川芎加山萸肉变化而成。药味、药量的少许调整，就将补血主方嬗变为大补肾水之剂；治疗肥胖不孕的加味补中益气，即是补中益气汤加茯苓、半夏，重用白术一两而成；骨蒸夜热不孕之清骨滋肾汤含生脉散之意；熟地与山药、山萸共用一方时，其计量多尊圣法2：1之比例，如胸满不思不孕之并提汤，深得仲景三味。 3.2 叹药量轻重，查不传之秘 傅山“用药纯和，无一峻品”，但却能达到卓然的疗效，倍受后人推崇，与其处方配伍巧妙、剂量老道密切相关。傅山用药极具才思，往往补益脾肾药为君，君药特重；通调气机药为佐，佐使药极轻，药量轻重悬殊，故能力专效宏而无杂泛不勇之弊。如并提汤中熟地、巴戟、白术各一两，而柴胡仅半钱，为20:1；宽带汤中白术一两与三分之五味子比为100：3；药量之比达到10:l者比比皆是。如果说“中医不传之秘在药量”，则傅山诸方最能体现之。 3.3 探高频药物，析青主真机 种子篇共用药38味，白术应用频率为90％，人参70％，巴戟50％，当归、茯苓40％，熟地、白芍、肉桂30％（附图1）。这个统计反映出傅山治疗不孕最重视后天脾胃、其次先天肾、再次为肝。 3.4 另外，傅山组方用药常补泄、动静并用，相反相成，皆宜深玩。 4、学术思想 4.1 精于脏腑辨证，首重先后二天 傅山每论必明晰五行，细推脏腑。笔者统计了《女科》种子篇全文，在10种不孕病机论述之中傅山谈肾者（含命门）7次，论肝者2次，说脾者6次（含腰脐1次），语心（含心包）3次，言肺0次，肾与脾出现频率大大超过肝与心。升带汤未提脏腑，只说“此方利腰脐之气”，纵观《女科》全书，笔者认为傅山之“腰脐”诸证，主要责之在脾，故将其列入脾的统计中。从上述统计可以看出，傅山认为肾脾先后二天功能异常是不孕症的最重要病机，心肝二脏功能失调是次要因素，不同于《临证指南医案》“女子以肝为先天”[4]之说。 4.2 兼顾奇经带脉，每论必涉“胞胎” 傅山诊疗各种疾病均突出脏腑辨证，在阐释妇科病因病机时，则在脏腑辨证基础上，也一定程度上兼顾奇经，比如在种子篇10方中论及奇经有4方，分别为温土育麟汤、宽带汤、开郁种玉汤、升带汤。在此4方中均论及带脉，后2方兼论任带，最后1方兼论任督带，即腰酸腹胀之升带汤。 傅山十分重视脾胃与奇经尤其是带脉的密切关系，在上述4方中提及肾3次、肝心胃各2次，提及脾3次，提及腰脐2次，升带汤未提任何脏腑唯提腰脐，对于傅山而言，腰脐与脾关系最为密切。这个统计说明傅山认为奇经与脾关系最为密切，其次为肾，这与叶桂主张“冲脉隶于阳明”、“八脉隶乎肝肾”、“夫奇经，肝肾主司为多”[5]这个学术观点是有区别的。笔者在临床上体会到调经种子若要取得满意疗效必须时时关注中央戊己土，傅山种子重脾胃的学术观点是经得起临床检验的。 从《素问·上古天真论》“女子七岁。肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”的论述可以看出，内经重视任、冲二脉在月经失调及不孕症中的作用，而从笔者对《傅青主女科》种子篇的统计可知，傅山治疗不孕症最重视带脉作用，其次任脉，再次督脉，反而未提冲脉（当然傅山在调经篇“温脐化湿汤”中提及过冲任二脉），这是傅山对内经理论的补充和发展，对临床很有指导意义。 傅山种子10方中每方必论胞胎（即子宫），这是由于不孕症病种决定的，无需特殊解释。需要指出的是傅山认为心肾在五脏中与胞胎（即子宫）关系最为密切，这对于吾辈中医诊疗不孕症有很大指导意义。正如他在清骨滋肾汤中的论述：“盖胞胎为五脏外之一脏耳，以其不阴不阳，所以不列於五脏之中，所谓不阴不阳者，以胞胎上系於心包，下系於命门，系心包者，通於心，心者阳也，系命门者，通於肾，肾者阴也，是阴之中有阳，阳之中有阴，所以通於变化，或生男，或生女，俱从此出”。 4.3 医易高屋建瓴，说理深入浅出 傅山“博极群书，时称学海”，但《傅青主女科》说理多从相对浅易的脏腑经络、气血水火入手，文字更是直白朴素，以致温病大家王孟英谓其“文理粗鄙，剿袭甚多，托名傅青主……玷辱青主矣”（《重庆堂随笔》）。 笔者认为造成这种误解的原因有两点：首先，这是由于傅山定位自己医书受众是普通大众，不限于学术精英。为了这个目的甚至是只谈辨证不言辨脉，这样“即令不知医之人读之，亦了如指掌”(顾炎武《大小诸证方论序》)。其高足陈士铎一以贯之，其《辨证录》更是直接以“辨证”命名，不同于《伤寒杂病论》“非浅闻寡见者所能及”之“病脉证治”体例。其次，这与傅山反对理学空谈，鄙视奴儒腐儒，尝试“圣人为恶”、“市井贱夫最有理”的价值取向，追求自由真实、反专制权威的学术风骨有关，正如他在书法上著名的“四宁四毋”原则一样，即“宁拙毋巧，宁丑毋媚，宁支离毋轻滑，宁真率毋安排”。王孟英、陆以湉等医家忽略了上述因素，故有置疑《女科》非傅氏手著之论。 傅山医著多从阴阳五行乃至脏腑经络、气血水火入手，深入浅出，但他毕竟是道家高师，学兼儒释，对易学研究自然精深，因此也偶尔不经意地从易理阐发病机，能发人所未发。 譬如他在分析“身瘦不孕”病机时即以水在火上的“既济”卦和火在水上的“未济”卦来阐发：“妇人有瘦怯身躯，久不孕育，一交男子，即卧病终朝，人以为气虚之故，谁知是血虚之故乎……况瘦人多火，而又泄其精，则水益少，而火益炽，水虽制火，而肾精空乏，无力以济，成火在水上之卦……治法必须大补肾水而平肝木，水旺则血旺，血旺则火消，便成水在火上之卦，方用养精种玉汤。” 5、继承心悟（代结语） 通过前面深入研析，笔者对傅山种子学术经验作了一定程度的挖掘，或可以进一步作如下简单归纳，以作结语，虽难免挂一漏万之感： 第一、秉持脏腑辨证，首重脾肾，兼顾心肝，未曾言肺。 第二、奇经附于脏腑，轻冲重带，主责在脾，次肾心肝。 第三、子宫心肾之间，水火既济，阴阳协和，变化生人。 第四、白术善利腰脐，调带健脾，种子妙药，常需重用。 另外，作医首先作人，正气存内，萧然物外，自得天机。 |
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