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傅山(1607—1684年)，初字青竹，后改青主，别号真山、公他等。生于山西阳曲西村(今太原市尖草坪区西村)一个书香世家。是我国17世纪的思想家、书画家、医学家和学者。 傅山聪颖超人，博学多才，通经子诸史和佛道之学，尤精医学，对金石书画古籍，篆、隶、楷、行、狂草无不贯通。傅山身背药笼，行医治病，风雨无阻，几十年如一日，足迹走过大半个中国。他独到的医术和高尚的医德，使他闻名遐迩，直到公元1684年(康熙二十三年)，以78岁高龄谢世。 傅山一生，著作丰富，以《霜红龛集》和《傅青主女科》最负盛名，是中华民族的珍贵文化遗产。现今太原市内和市郊的上兰窦大夫祠、五龙庙、土堂净因寺、崛■山多福寺、晋祠、松庄、绵山以及故宫博物院等处，均有傅山的遗迹。 傅山，尤精医学医术，其代表作有《傅青主女科》、《傅青主男科》、《石室秘录》等，尤以《女科》一书成就卓著，成为中医妇科者必读的专著。笔者六代家藏清道光丁亥七年(1827年)太邑友文堂木刻初板本青主手著《傅青主女科》、《霜红龛墨宝》等傅山遗珍，笔者六代家传《傅青主女科》医术，行医诊病三十余载，当地赞誉为傅山十一代传人，擅长傅山的医学研究，结合自己临床三十多年的经验和悟见，今就傅山对中医学的贡献，试作一阐述。 一、 对整体辨证学说的贡献 整体辩证学说，是中医学的主要精髓及核心内容之一，自《内经》以来，受到历代医家一贯的重视，这一学说也贯穿整部《女科》始终。中医学认为：人是自然的人，又是社会的人。有病的人，必然与自然——大而宇宙(太阳、地球、月亮等)，小而周围环境(居处东、南、西、北、寒、暖、燥、湿等)，以及人类息息相关。人与外环境是一整体，同样，人体本身的内环境(如脏腑经络、气血精神，四肢百骸等)也是一个息息相关的整体。而且这种相关是不断地在动态变化着。《女科》在论述病证时，病因病机上，常常涉及到六淫(异常气候)、七情(人的过度七情六欲，心理失衡、情绪异常等)，跌扑损伤，脏腑经络，气血精神等。在这方面较前人更加贴切自然，认为带下病的病因是内外湿热，情志郁结，嗜酒颠狂，纵欲房室，跌扑闪挫等诸因伤及五脏而成;其病机：脾虚湿侵下陷，肝郁气结化火，肾亏水虚火旺;又据病因病机的参差不同，条分白、青、黄、黑、赤五种带下证，而进行辨证论治，且理法方药一以贯之。其他如月经、种子、妊娠、生产、产后诸病证莫不如此。充分运用中医学的整体辨证学说于《女科》中发挥得淋漓尽致，这不能不说是他对中医妇科的卓越贡献。在男科、外科、杂病中，也莫不如是，在此不赘。 二、 对阴阳五行学说的贡献 阴阳五行学说，是东方哲学体系的重要组成部份之一。远在秦汉时代，这种学说渗透到中医学中来，并紧密地与之结合，成为中医学极其重要的组成部分之一，这与原来的哲学内涵发生了根据的变化。在傅山以前的医学家如王安道、徐春甫、张景岳等，对阴阳五行学说，都各有发挥，但多限于理论方面，在结合临床应用的则较少，纵有结合，多属支离片段，有时甚至是形而上学机械地运用。只有博学多才聪颖过人的傅山，才脱却这些桎梏，辩证地全面系统地运用五行学说于临床各科。如他在《石室秘录论五行》中说：“五行，火木土金水，配心肝脾肺肾，人尽知之也，然而生中有克，克中有生，生不全生，克不全克，生畏克而不敢生，克畏生而不敢克，人未必知之也。”他怕后人不大明白，又针对上述六种情形，如生中有克、克中有生、生畏克而不敢生、克畏生而不敢克，各举五种实例(包括病机、治法、方药等)，生不全生、克不全克各举一实例，作了进一步的引伸论述，精辟入里。因限于篇幅，在此就不一一征引了。 在阴阳方面，他认为“人身之阴阳，其最大者无过气血，盖气血之至大者，在气之有余与血之不足，气有余则阳旺而阴消，血不足则阴旺而阳消。阳旺而阴消者，当补其血;阴旺而阳消者，当补其气;阳旺而阴消者，宜泻其气;阴旺而阳消者，宜泻其血。欲阴阳补泻之宜，视气身有余不足而已。”(《石室秘录·论阴阳》)他结合人体气血有余不足论阴阳旺消，五脏皆有阴阳气血，故五脏病都存在阴阳旺消气血盈亏，当消其有余不足而补泻之。这些，他发《内经》所未发，实弘扬《内经》之功臣。 三、 对脏腑治法学说的贡献 傅山对中医学脏腑学说的贡献，在于将古人有关五脏六腑的生理病理学说，纳入他发挥了的阴阳五行学说框架内，结合每科每病证的具体实际，而进行深入浅出的阐释。如《女科·年未老经水断》：“……人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎。……盖以肾火之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾。使水位之下，无金气以承之，则水滥灭火，肾气不能化;火位之下，无水气以承之，则火炎烁金，肾气无所生;木位之下，无金气以承之，则木妄破土，肾气无以成。倘心肝脾有一经之郁，则其气不能入于肾中，肾之气即郁不宣矣。况心肝脾俱郁，即肾气真足而无亏，尚有茹而难吐之势;矧肾气本虚，又何能盈满而化经水外泄耶。《经》曰：‘亢则害’，此之谓也，此经闭不因血枯，实因心肝脾郁而致肾郁，故治当散心肝脾之郁，补心肝脾之气，尤当大补肾水，四经同治，补以通之，散以开之则经水自通。” 又如在《傅青主男科·肾火扶肝上冲》云：“凡人肾火之逆，扶肝气而上冲，以致作喘，甚有吐红粉痰者，此乃肾火炎上，以烧肺金，肺热不能克肝，而龙雷之火升腾矣。龙雷火，相火也。方用地骨皮一两，沙参一两，丹参三钱，麦冬五钱，白芍五钱，白芥子二钱，桔梗五分，甘草三分，水煎服。此方妙在地骨皮清骨髓中之火，沙能、丹皮以养阴，白芍平肝，麦冬清肺，甘草桔梗引入肺经，则痰喘除而气喘定矣。”这是肝肾冲逆的痰喘证，不治肺而治肝肾为主的治例。这样的例子，在他的著作中比比皆是，不胜枚举。 从上所引两则病证的辩证论治中，不难看出，由于他重视脏腑学说，对疾病的发生发展演变转归，进行了深入细致的分析，在临床上提出了很多新见解。尤其他重视肝脾肾在《妇科》疾病中的重要地位，他认为肝为冲脉之本，脾为带脉之本，肾为任脉之本，强调肝脾肾与经、带、胎、产诸疾关系密切，从而创立了许多确有实效的治治，仍为今天大家所习用。 现就他创立的肾肝脾治法，作一归纳举例： 治肾有下列诸法 湿润填精补肾阳法。以湿润肾精药为主，适量加入健脾益气药，如治下部冰冷不孕的温胞饮等。 甘温益气补肾气法。以甘温益脾气，辛甘补肾气药为主，加入少量的助消化之品，如治胸满少食不孕的温土毓麟汤等。 甘咸滋阴养血补肾阴法。以滋阴养血清热药为主，加入少量骨热药，如治经水先期的两地汤等。 滋阴清热降火法。以滋阴清热药为主，配入清火健脾药。如治经水先期的清经散等。 甘咸甘温引火归原法。以大量甘温益气、甘咸滋阴药为主，配以少量引火归原药，如治产后气喘的救脱活母汤等。 补精化气法。以大量的补精药为主，加入少量补气化气药，如治产后小腹疼的肠宁汤等。 补气生精补肾阳法。用大量的补气补精药，加入量的止血引血归经药，如治行房不慎小产的固气填精汤等。 补血生精补肾法。以补肝血益肾精药为主，加入适量健肝脾药，如治行经后小腹疼痛的调肝汤等。 滋阴固肾摄精法。以滋肾水养肝血药为主，适量加入收涩固肾之品，如治经水先后无定期的定经汤等。 水火相济阴阳并顾法。以温补肾之精血药为主，适当加入健脾舒肝之味，如治经水后期的温经摄血汤等。 滋肾养肝法。用补肾养肝药为主，加入少量引血归经之品，如治经前腹痛吐血的顺经汤等。 水中补火肾中温胃法。以温补肾脾药为主，适量加入和胃止呕药，如治产后恶心呕吐的温肾止呕汤等。 肾脾肝心兼顾法。以补肾脾药为主，适量加入养肝心、舒肝郁之药，如治年未老经水断的益清汤等。 治肝有下列诸法 平肝清肝法。以平肝泻肝药为主，适当加入舒肝健脾之味，如治青带的加减消遥散等。 补益肝脾舒肝解郁法。以补肝血健脾气为主药，适量加入平肝解郁药，如治子悬胁痛的解郁汤等。 理肝益肾法。以养肝之血舒肝理气药为主，配以适量的滋肾和营止痛药。 益肾调肝法。以滋肾补血药为主，加入少量的引血归经药，如治经水过多的加减四物汤等。 治脾有下列诸法 补脾升阳法。在大量的健脾升阳药中，加入量渗湿化痰药，如治肥胖不孕的加味补中益气汤等。 健脾益气法。以补脾气药为主，少佐利湿温肾药，如治经前泄水的建固汤等。 健脾和胃法。以健脾和胃药为主，配以少量的平肝药，如治立后膨胀的健脾汤等。 健脾调肝土木相安法。以大量甘温健脾药为主，加入适量的舒肝平肝药，如治白带的完带汤等。 健脾摄血法。以健脾补气药为主，小佐补肾养血药，如治少妇血崩的固气汤等。 脾肾同治法。治脾药与治肾药关重，如治妊娠小腹痛的安奠二天汤等。 壮火援土益肾治脾法。以温肾补火生土药为主，适量增入益气健脾药，如治妊娠吐泻腹痛的援土固胎汤等。 从上面粗略归纳的治肾肝脾诸法不难看出，他新创的这么多治法及方剂，都与他在脏腑学说的创新是分不开的。 四、 对气血扶正学说的贡献 气血者，乃脏腑所衍生，是人体维系生命活动的重要物质，凡脏腑经络、四肢百骸，莫不赖气血以养。有气血则生，无气血则死。疾病中，气血伤少易康复，气血伤重难治疗。尤其是妇科百病，都与气血有密切的关系。《经》云：“邪之所凑，其气必虚”，培补气血，正是扶正祛邪的一大法门。所在傅山在临床中特别重视气血扶正学说，他在《石室秘录·论气血》中说：“气无形也，血有形也，人知治血必须理气，使无形生有形，殊不知治气必须理血，使有形生无形也。但无形生有形，每在于仓皇危急之日;而有形生无形，要在于平常安适之时·····。此气血之两相须而两相得也。”他根据“治血必须理气”这一观点，常用无形生有形法救治危急重证;也根据“治气必须理血”这一理论，常用有形生无形法缓调善后。定扶正祛邪补气血为根本的观点，在《女科》诸方中更显得突出，该书中参芪并用或单用参或芪以及归地并用或单用归或地者方占绝大多数，由此可见他十分重视补益气血扶正以祛邪。有人用计数分析的方法，对《女科》用药作过探讨：在168首93味药中出现频率最多的补血药是当归113次，占67.26%,其次是补气药人参87次,占51.7%。如以处方中出现42次以上者称为“首用药物”，则恰好构成补气名方代表——四君子汤：人参(87次)、白术甘草(各72次)、茯苓(42次);补血名方代表：四物汤：当归(113次)、川芎(69次)、白芍(45次)、熟地(42次);气血双补的名方代表——八珍汤。又统计治法187处中，补法137处，占73.26%,而补气法44处,点32.12%，补血法30处，占21.89%,气血合计74处,占54.01%。笔者也统计了《女科》170条方中，补气药(人参、黄芪、白术、苍术、茯苓、甘草)与补血药(当归、白芍、赤芍、熟地、生地、川芎)在妇科诸病证中分布应用概况。总的规律是：在170条方中，用补血药者155条方，占91.18%,不用补气血药方15条,占8.82%;且用补气药方次累计316,补血药方次287，分别占603方次的52.4%及47.6%。具体到补气血药在《女科》诸病证的分布是有规律可循的。《女科》七大类疾病中，全用过人参、白术、茯苓、甘草、白芍、当归;带下不用熟地、川芎、黄芪;血崩种子不用川芎;妊娠也仅1方用川芎;苍术仅用于带下1方、产后2方;赤芍仅血崩1方用之;生地种子不用，调经、带下、生产各仅1方用之。从上述各个角度统计的结果表明：傅山特别重视气血扶正学说，重视气血补养法在妇科诸证中的应用，虽然他喜用补气血药，但并不滥用，而是根据病情需要去用，这些都是先生的独到之处。 五、 对中药炮制学说的贡献 在傅氏《女科》所用170条处方中，几乎所列方剂，都有关于药物炮制的要求，他对药物的炮制是在前人的基础上又有发展。如白术有炒、土炒、炒焦之分，白芍有炒、酒炒、酒炒焦、醋炒等多种炮制要求，这无一不是根据妇科疾病不同，而药物炮制也有所区别，现归纳如下： 一般修治 去杂质。有两种情况：一是去掉药物的非药用部分，如猪蹄去爪壳，肉桂研去粗，远志、麦冬、川贝、巴戟天抽去心免烦等。二是临床认为不需要部分或有副作用的部分，如茯苓、扁豆去皮是不欲渗湿，增强健脾，人参去芦免呕吐，乳香、没药去油免恶心等。 研或另研细粉。为了药物有效成分充分溶解，如麝香、琥珀、辰砂、苏子、牡蛎、砂仁、白蔻仁、肉桂、乳香、没药等。有研粗末者，如田三七、沉香、白芨、芝麻等，也是为了便于药物溶出。 捣碎。为了药物易于溶解水中，便于煎煮;提高疗效。如白果、扁豆、瓜萎仁、生枣仁、草麻子(便于敷贴)、苏木等。 炮制 水制法。 洗。有两种情形：一是一般用水洗净去杂质，如肉苁蓉要洗净去甲。二是加辅料洗，如当归，川芎、香附酒洗增加辛散，丹皮，地骨皮，玄参酒洗为了减少寒凉之性;桔红姜汁洗增强化痰之力。 浸炮。如桃仁水泡去皮尖为了去毒副作用;用戟天酒浸增加温补，盐水浸巴戟天为了直入肾经。 水飞。如鬼臼研水为飞为去杂质。 火制法。 煅。如石膏，乌梅(煅灰去核)增加收饮作用;败笔头加强催产。 炮。如生姜炮，则减少发散，增强温中。 煨。如肉蔻面裹煨去油，能增强温中止泻之功效。 炒。减弱寒凉之性，如黄连、黄柏、鳖甲等;增加温热之性，如艾叶、益智、砂仁、神曲、五味、苏子等;使性更醇和，如扁豆(或炒去皮)，山药、薏仁、芡实等;去其酷性，如白芥子、莱菔子、桃仁、五味(要炒研、使之易溶解)等;使易溶解，如指甲、鱼胶、鳖甲等;使之易研细，如乳香没药加灯芯炒;特殊作用，枣仁炒用则安神，蒲黄炒用则止血等。 如炒的火候较猛，使药炭化，则增加收涩作用，如血余、木耳、桑柴、生姜、芥穗等;杜仲炒黑或炒去丝增加温补。 炙(加辅料炒)。如醋炒入肝止痛收敛，有白芍、青皮、郁金三棱、莪术、艾叶、龟板(醋炙)等。酒炒减少寒凉之性，如黄连、黄芩(或酒炒黑)、生地(或酒炒黑)、白芍(或酒炒焦);酒炙减少寒凉，使之易碎溶解，如龟板等;酒炒增加辛散活血止痛，如延胡索等;酒炒增强温补，如菟丝子等;酒浸炒增强温补功效，如故纸、菟丝子等。蜜制甘缓益元，如甘草、黄芪(或半炙)。姜制发散，如姜炒或姜汁炒厚朴，增加辛通作用。米泔制去燥烈之性而和中，如苍术要米泔水浸炒。童便制除劣性而降下，如香附童便浸炒。白麸炒使之而溶化如阿胶;白麸炒为了去醋性，如枳壳、羌活等。蛤粉炒除了易溶化外，还能化痰防滞，如阿胶。入盐走肾易软坚，如盐水炒黄柏，补骨脂、故纸等。陈壁土炒窍真气以补中焦，如白术(或土炒焦)。 水火合制 蒸。增加温补，如熟地要九蒸九晒，山萸要蒸熟或蒸去皮，覆盆子酒浸蒸，减少寒凉之性，如石斛酒蒸。 特别注明不加炮制或如法炮制。 如甘草生用清热泻火;黄芪生用固表止汗解肌热;枣仁生用清醒不睡;生姜生用发散止呕;建莲子不去心清心健脾;当归不酒洗减少辛散;乳没不去油活血力宏。而有些药必须如法炮制，如附子、半夏、桃仁等，为了去其毒性。 此外，在服法上还有要求。如木香磨服、田三七、麝香等要冲服。 傅山对药物的炮制要求，是根据病情的需要来决定的。在此也不一一阐述了。 六、 对方剂配伍学说的贡献 傅山对方剂配伍学说也有突出贡献。纵观《女科》所列170方，方方组方严谨，配伍精当，味少剂重，力专效宏。其特点有以下三点： 先明理法，然后配方，是其特点之一 傅山在《女科》的每一病征，都是以设疑、辩论等生动活泼的形式，充分运用中医学说的整体辨证学说、阴阳五行学说、气血扶正学说、脏腑治法学说等，先议病因病机，在病因病机(病性——寒热虚实，病位——表里上下、脏腑经络、五官九窍，病势——由表入里，由里出表等)都十分明确的基础上，再论治则治法，即根据治病求本，标本缓急、补虚泻实、正治反治、通常达变等中医治疗大法，制订出最佳治法，是汗是吐，或下或和，若清若温、如消如补等八法何属。又视病情挟而治法亦当兼顾。然后，依此治法，根据《内经》组方的主、辅、佐、使原则，精心选药配伍成方。今举《女科·赤带下》为例;其病因：“忧思伤脾、郁怒伤肝”。病机是：“……带脉通於肾，而肾气通於肝，……肝经之郁火内炽，下克脾土，脾土不能运化，致湿热之气蕴于带脉之间，而肝下藏血，亦渗于带脉之内，皆由脾气受伤，运化无力 ，湿热之气，随气下陷，同血俱下，所以似血非血之形象，现於其色也。” 治法是：“清肝火而扶脾气”，“但主补肝之血，全不利脾之湿者，以赤带之为病，火重而湿轻也。夫火之所以旺者，由于血之衰，补血即足以制火，且水与血合成赤带之症，竟不能辨其湿非湿，则湿也尽化而为血矣。”方用“清肝止淋汤：白芍一两醋炒，当归一两酒洗(以上为主药)。生地五钱酒炒，(阿胶三钱白丐，小黑豆一两(以上为辅药)，粉丹皮三钱，黄柏二钱，香附一钱酒炒，红枣十个(以上为佐药)，牛膝二钱(为使药)”。方义：“此方之妙，妙在纯於治血，少加清火之味，故奏功独奇，倘一利其湿，反引火下行，转难遽效矣。……用白芍以平肝，则肝气得舒，肝气舒木不克土，脾不受克则脾土自旺，是平肝正所以扶脾耳，又何必加入人参白术之品，以致累事哉!” 主药特重，余药特轻，是特点之二 在《女科》绝大部分方剂中，有一突出的特色是：主药特量，余药特轻甚至奇轻，主药多数一至二两，少数五钱，余药一般一至三钱、或一至六分。正如岳美中所说：“其用药前无古人，该重时用量特重，动辄以两计，该轻时用量特轻，轻到几分。”有人统计了《女科》上下卷共67方中，主药(或辅药)10两2方，占2.99%,2两以上9方,占13.43%,1两者44方,占65.67%,五钱者11方,占16.42%,不足五钱者1方,占有1.49%这种用法有两种情形;一是主辅药均特重,余药特轻或奇轻。如《女科·脚下先下难产》治方转天汤，以补气的人参2两为主药，补血的当归2两，川芎1两为辅药，以下行的川牛膝3钱，上升的升麻4分佐药，用无轻不运气血迅速的制附子1分为使药。如此有制之师，其效自然如鼓之应桴。二是主药特重，余药特轻或奇轻。如《女科.正产胞衣不下》，用补中益气汤治之，该方主药生黄芪1两补其气，辅药人参3钱，当归5钱气血双补，佐药白术、莱菔子各5升，升麻、柴胡各3分，陈皮2分以升清降浊，使药甘草1分以调和诸药。药证相投，服之何悉胞衣不下!这种配伍法的优点是：重点突出，药专效宏，今天仍值得我们继承发扬。 巧配药对，相辅相成为特点之三 这方面如治黄带的易黄汤中山药与芡实一补一涩，车前子配白果，一利一涩：治正产胞衣不下的补中益气汤中升麻与膝一升一降;治血崩昏暗的固本止崩汤的黄芪与当归一气一血;治经水先后无定期的定经汤中菟丝子与荆芥穗一补一疏;治经前腹疼的顺经汤中当归与白芍一辛散一酸收;治腰酸腹胀不妊的升带汤中鳖甲肉桂一寒一热;治跌闪不产的理气散淤汤中红花与姜炭一行一止等，无不寓有相反相成之至理深义，值得今后临床进一步研究。 以上六条是我研读《女科》的临床悟见，傅山先生的医学、医术深不可测。仍需同道识士者共同研讨，究其奥秘。 (作者系太原傅山医院院长、太原傅山研究会副会长) |
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